The Experience of Anesthesia Management of Arterial Switch Operation for Complete Transposition of Great Arteries in Neonates<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

陈锡明　白洁　周泓　刘勤　张剑蔚　陈煜

上海第二医科大学附属新华医院麻醉科，上海200092

Xi-ming Chen,Jie Bai,Hong Zhou,Qin Lin, Jian-wei Zhang,Yu Chen

Department of Anesthesia, Xinhua Hospital, Shanghai Second Medical University Shanghai 200092,China

ABSTRACT

Objective：To sum up the experience of anesthesia management of arterial switch operation for complete transposition of great arteries in neonates.

Methods：A retrospective medical review was performed in 33 consecutive neonates with complete transponition of great arteries who underwent arterial switch operation with general anesthesia and profound hypothemia circulatory arrest and low-flow perfusion at Shanghai Children’s Medical Center from October 1988 through December 2003.After rapid induction with fentanyland vecuronium, nasal intubation was performed and connected with anesthesia machine used for ventilation. It was monitored that the MAP ECG,CVP PetCO2,body temperature,urine and blood-gas.

Results：Of 33 cases,thirty recovered very well and had good heart function postoperativelly,three developed coronary insufficiency and low cardiac output and died within 1-11 days after operation. The mortality was 9%.There had n complication from anesthesia.

Conclusions：Avoidance of depression on the myocardium, maintenance of homodynamic stable and strengthen mon itoring are critical for overall success of anesthesia of arterial switch operation for complete transposition of great arteries in neonates.

Key words：Complete transposition of great arteries; Arterial switch operation;Anesthesia;neonates

Corresponding author：Xi-ming Chen、MD、PhD；E-mail：ximingchen@yahoo.com

完全性大动脉错位(TGA)是常见的紫绀型先天性心脏病(先心病)之一，其发病率仅次于法络氏四联征，约占先心病的7%～9%。大动脉转换术（Switch手术）已广泛应用于完全性大血管错位（TCG）的纠治，取得较好的手术效果^[1.2]。我院自1998年10月至2003年12月共施行大动脉转换术纠治新生儿完全性大血管错位33例，效果满意。本文就围术期麻醉处理进行总结，并将麻醉管理的有关体会总结如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

临床资料与方法

患者基本情况：33例新生儿，男28例，女5例，平均年龄8.5±6.9d（1～24d），体重3.42±0.43（2.5～4.2kg）。全部病例术前均经超声心动图证实为TGA，包括室间隔完整型24例（TGA/IVS），室间隔缺损型（TGA/VSD）9例。多数病例还复合多种其他心内畸形，如动脉导管未闭（PDA）22例，房间隔缺损（ASD）21例，肺动脉狭窄1例，卵圆形开放（PFO）4例。术前均伴有运动性心慌、气短、发绀，心功能Ⅲ～Ⅳ级。

麻醉方法：患儿入室后即予开放静脉通道，面罩呼吸。术前4h禁喂奶，2h禁饮，不用术前用药。微泵持续前列腺素E10.03～0.1μg/kg/min。麻醉诱导：阿托品0.01mg/kg、芬太尼10～20μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，双侧鼻腔滴呋麻液，面罩加压给氧后经鼻气管内插管，连接Ohmeda Aestiva/5麻醉机施行控制呼吸，压力控制呼吸（PCV），吸气压力18～20cmH₂O，呼吸频率20～30次/min，根据血气结果调节气道压力和呼吸频率。麻醉维持：在切皮前和转流前分别追加芬太尼10μg/kg，持续静脉输注维库溴铵70μg/kg/min，必要时可临时追加芬太尼和咪唑安定。间隔吸入0.8%～1.5%异氟醚，不吸氧化亚氮（N₂O）。

术中监测：常规心电、氧饱和度、呼吸气二氧化碳和麻醉气体监测。穿刺深静脉留置4F双腔管，行中心静脉压（CVP）监测，其中经颈内静脉25例，经颈外静脉2例，其余经股静脉穿刺置管。穿刺动脉置管测直接动脉压，其中经桡动脉10例，经股动脉22例，经肱动脉1例。置直肠、食管和鼓膜测温探头持续检测直肠温、食管温和鼓膜温，留置导尿管测量尿量，定时采集血样检测血气、血糖、血钾、血钙、血细胞积压（Hct）。停转流后持续监测左房压和肺动脉压。部分患儿术中进行经食道超声心动图检查。

体外循环和手术方法：采用体外循环深低温流量和深低温停循环下技术。升主动脉顶端和右心耳分别插管体外循环转流降温，至肛温17～19℃时停循环，拔除右心耳导管，经右心房修补VSD或关闭ASD、PFO。再次插管开始体外循环深低温低流量灌注，流量25～50ml/kg/min。解剖游离升主动脉和肺动脉并切断，将主动脉根部与肺动脉远端吻合，主动脉远端与肺动脉根部吻合，冠状动脉由原主动脉根部移至肺动脉根部。平均体外循环流转105±20min（49～147min），主动脉阻断68±16min（44～118min），停循环52±9min（35～71min）。停循环前在体外循环机内注入丙泊酚2mg/kg或硫喷妥钠5mg/kg。转停后进行改良超滤10～15min。用鱼精蛋中和肝素，使活化凝血时间恢复到正常值。常规防止左房测压管和右心室心外膜临时起搏导线。其中22例二期关胸，胸骨敞开，直接缝合皮肤，术后2～3d再关胸。术毕送监护病房。

血管活性药物：心内手术结束前，开始静脉输注多巴胺5～10μg/kg/min、米力农0.05～0.075μg/kg/min或肾上腺素0.05～0.1μg/kg/min。

结　果

本组33例麻醉经过平稳，手术进行顺利，32例于开放升主动脉后心脏自动复跳，自动复跳率为97%，仅1例用5J除颤一次后复跳。停转流后全部患儿使用了多巴胺，其中10例复合使用肾上腺素，11例复合使用米力农，2例同时使用上述三种血管活性药物。术后监护室内使用呼吸机时间为24d～11。其中30例治愈出院患儿，平均总住院天数16±7d（11-42d）。3例与术后因冠脉灌注不足、持续低心排、多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血障碍，处理无效死亡，病发率9%。术后随访3月～2年，所有病例紫绀消失，活动能力明显增强，无脑神经损伤表现。无与麻醉有关的并发症。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

大动脉转换术是治疗TGA较为理想的术式。未经手术的TGA约45%死于1个月内。鉴于新生儿重要脏器发育不完善，以及TGA病人的特殊生理特点，麻醉管理尤为重要。了解TGA的病理解剖和病理生理对于安全的麻醉处理十分重要。

TGA的病理生理；TGA的体循环和肺循环是截然分开的两个循环系统：体循环来的静脉血经右房到右室，然后经主动脉到体循环：肺循环来的新鲜血经左房到左室，然后经肺动脉到肺循环。这样如果新生儿能存货一定是存在房间隔缺损、室间隔缺损和/或动脉导管未闭^[3]。TGA病儿，特别是TGA/IVS，出生后由于肺血管阻力逐渐降低，其解剖左心室（功能右心室）压力随着肺动脉压力降低而下降，左室心肌和收缩功能将逐渐退化。因此，强调手术必须在出生后2～3周内施行，不宜超过1个月，否则术后左室功能日益减退，易致左心衰竭，是死亡的主要原因^[2]。

多数先心病病人的缺氧和紫绀是右向左心内分流所致,并伴有肺血流不足。完全性大动脉错位病人的缺氧却与两个循环系统的血液混杂不足有关。通过静脉持续输注前列腺素E1维持PDA开放或经导管球囊房间隔造口，有助于增加分流量，改善TGA患儿的血液氧和。因此，动脉导管依赖性缺损的新生儿，应使用前列腺素E1维持动脉导管的开放，在转送到手术室的途中必须保证的输注，直至CPB开始。一旦停止前列腺素E1，可能即刻发生严重的缺氧发作。

术前评估和准备：TGA患儿多有严重缺氧，动脉氧分压多在15～25mmHg左右，常伴有严重的代谢性酸中毒、低血糖和低钙血症，术前应进行动脉血气分析和电解质监测，以避免麻醉诱导期低血压和低血糖的发作。

术中监测：新生儿麻醉要求麻醉医生掌握娴熟的动静脉置管的操作技术。术中监测十分重要。①心电图：冠状动脉的移植是手术成功的关键，如果移植的冠状动脉发生扭曲和牵拉等问题，导致心肌缺血和梗塞，心电图上将会出现心肌缺血和心律失常，应加强监测和处理。②CVP：推荐将右侧颈内静脉作为婴幼儿中心静脉置管的首选途径。婴幼儿头大颈短，体表标志常不清楚，颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠，因此可能误入颈动脉，穿刺时婴儿头部侧转不宜>45°,否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大。按压肝区可使颈内静脉明显增粗，以提高穿刺成功率。③左房压：左房压可以判定左心功能否适合大动脉转换术后的体循环，以及指导输血补液和血管活性药的使用，一般小儿左房测压管在术中经左房壁直接置入。④经食道超声心动图：可以及时判断术中术后的心功能，心脏瓣膜功能、流出道有无狭窄梗阻、伴发畸形矫正情况，以及移植右冠状动脉是否扭曲等。

维持麻醉平稳，保证手术顺利进行：TGA患儿多有严重缺氧，应强调麻醉平稳，尽量减少各种应激反应所致的血流动力学改变，避免加重缺氧，防止肺循环阻力增高，同时要防止麻醉和手术操作引起的全身应激反应。麻醉应选择以肌松剂加麻醉性镇痛剂或氯胺酮比较合适，同时应注意不要引起肺血管阻力的剧烈波动（升高或大幅降低）。胆碱具有收缩动脉导管的作用，因此，最好避免使用琥珀胆碱。最好经鼻气管内插管，便于术后护理及较长时间呼吸机治疗。选择适当口径的气管导管，插管操作轻、柔、准、快、背部取稍抬高位，是保证经鼻气管内插管成功的关键。注意插管的深度，避免进入支气管而加重缺氧。TGA患儿血液混杂较差，吸入麻醉药的血浓度升高较慢，麻醉诱导时间延长，故较少使用。麻醉维持常用芬太尼和去极类肌松药。我们选择的大量芬太尼为主的静吸复合麻醉，可以安全的用于TGA患者的麻醉^[4]。大剂量芬太尼常可致患儿腹壁强直和心率减慢，诱导前静注啊托品和采取芬大尼和肌松药分次交替给药方式可以减轻这些不良反应，使麻醉诱导、插管和手术过程保持平稳。术毕时仍需维持适当麻醉深度，以利于手术后血流动力学平稳。

容量控制：在CVP和左房压指导下控制新生儿术后体内容量，至关重要。新生儿体液调节中枢差，各重要脏器发育不完善，体内液体过多容易引起组织水肿，加重心脏负担，不利于术手心功能恢复。婴儿CVP值较成人低，一般调整在5～8cmH₂O即可。此外，需注意术中电解质的补充，维持血清K⁺在3～4mmol/L。血清K⁺低时心率增快，心肌耗氧将增大，需及时补充调整。转流停止后在左房压指导下即使输血，维持Hct在30%～40%左右。停机后病儿因体外循环可影响凝血机制，需及时使用新鲜冷冻血浆、血小板和纤维蛋白原以加强凝血功能。

血管活性药物：患儿对心动过缓的耐受性较差，麻醉中应积极处理。轻度心动过缓者对啊托品反应较好。严重心动过缓者常伴有缺氧和心排血量明显降低，可以异丙肾上腺素治疗或新外膜临时起搏。该手术需移植冠状动脉，心肌会有不同程度的缺血，加之体外循环主动脉阻断等因素，转流停止后常需使用血管活性药，本组全部病例使用多巴胺，各有1/3病例复合使用肾上腺素或米力弄，以维持冠状动脉灌注。米力弄为磷酸二酯抑制药，有强心和扩张外周血管以及降低肺动脉压作用，不明显增加心率。复合使用米力弄可以降低多巴胺和肾上腺素的用量，降低心肌氧耗，维护心脏功能。开放主动脉阻断绀后ST段抬高者，可以试用硝酸甘油治疗。存在严重肺高压的患，可吸入一氧化氮降低肺血管阻力。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

呼吸管理：体外循环，水过剩等因素很容易诱发肺水肿，肺顺应性下降，肺阻力增加而加重缺氧。麻醉期间应保证通气良好，维持CO₂接近正常。PCV具有气体分布均匀、泄露补偿、预防肺泡过度膨胀等优点，使用于新生儿，尤其是肺顺应性差、气道阻力高的患儿。对于肺血流过多和充血性心力衰竭的病例可以使用低水平的PEEP。通常术后继续呼吸支持1～2d后拔管，延迟关胸者呼吸支持至关胸后。

深低温，停循环麻醉中的脑保护：深低温、停循环方法有利于复杂的心内手术操作，但需加强脑的保护。控制低温度数、降低脑代谢率以保护大脑，是深低温停循环的重要环节。一般认为，直肠温度低于20℃时，停循环时间应在60min以内，否则可导致脑的不可逆损伤。我们采取了下列脑保护措施：持续监测直肠温、食道温和鼓膜温；采用室温与血温同时降低；头枕冰袋；降温速度控制在10～20min内，避免降温过快引起的心血管反应和心率失常；停循环前在体外循环机内加入丙泊酚2mg/kg或硫贲妥钠5mg/kg可以抑制脑代谢，减少脑氧耗，改善脑缺血状态下的氧供需平衡，对脑缺血有保护作用^[5]。鼓膜温度可作为反映大脑温度的一项重要指标，在停循环时鼓膜温度必须低于16℃，保证大脑确实处于低温状态。此外，输液和用药时需防止气泡进入静脉，以避免气泡经心内分流进入后发生空气栓塞。N₂O可能扩张血管内的气泡造成气栓，故不宜使用。本组主动脉阻断68±16min，停循环52±9min，停循环时直肠温度低于18℃，术后小儿恢复表好，无一例神经系统并发症。

我们认为：新生儿完全性大动脉错位行大动脉转换术的麻醉处理并注意避免心肌抑制、维持循环稳定，加强术中监测并及时对症处理。

参考文献

1.    徐志伟，丁文详，苏肇伉，等．大动脉转换术的临床应用．中华胸心外科杂志，2003，19：134～135．

2.    丁文详，苏肇伉．小儿心脏外科学．第1版．山东：山东科学技术出版社．2000，471-487．

3.    晏馥霞，陈雷．完全性大动脉转位手术的围术期管理．中华麻醉学杂志，2003，23：398-340

4.    袁朝申，马家骏，陈煜，等．完全性大动脉错位解剖纠治手术的麻醉管理．中华麻醉学杂志，1994，14：124-126．

5.    陈煜，朱明，王顺明．硫贲妥钠与异丙酚在小儿心脏手术深低温循环期间对脑缺血再灌注损伤的影响．中华麻醉学杂志，2002，22：603-605．