Investigation of Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Intensive Care Unit<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘丽霞  胡振杰  张玉想

河北医科大学第四医院ICU，河北 050011

责任作者及联系方式: 刘丽霞; Tel: 0311-5885623;

Li-xia Liu, Zhen-jie Hu, Yu-xiang Zhang.

ICU, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

ABSTRACT

　　Objective: To investigate the distribution and drug resistance status of pathogens in intensive care unit of our hospital and then to offer prevention and treatment basis for clinical medication.

　　Methods: A total of 182 strains of pathogens isolated from 274 patients from January to December in 2004 were analyzed.

　　Results: Of 182 strains, including 137 Gram-negative bacilli strains, 5 Gram-positive cocci strains and 40 fungi strains, most from lower respiratory tract, the Gram-negative bacilli were dominated. Among the Gram- negative bacilli, the leading 5 strains were Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Ctenotrophomonas maltophilia and Klebsiella pneumoniae. 19 Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa strains, 78.95% of which produced ESBLs. Gram-negative bacilli were more sensitive to imipenem than others, and most of which were multi-resistant.

　　Conclusion: Most pathogens are highly resistant to drugs. It is very important to use antibiotics reasonably and monitor drug-resistance progressively for conducting clinical medication.

　　Key words: Intensive care unit; Pathogen; Drug resistance

Corresponding author: Li-Xia Liu; Tel: 0311-5885623; E-mail: zxy1698@sohu.com

重症监护病房(ICU)主要收治各种危重病患者。患者在严重病理生理紊乱和机体免疫功能下降的基础上发生各种并发症，以感染最为常见，细菌耐药率高于非ICU^[1]。我们回顾性分析我院ICU 2004年1月至2004年12月病原菌分布及耐药情况，旨在提供耐药性监测，为临床合理用药提供参考。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、研究对象和方法

1. 调查对象 

2004年1月1日至2004年12月31日ICU收治的各类危重病人274例，117例因需要培养370次，80例培养阳性，其中男性53例，女性27例，年龄22岁～88岁，平均61岁。原发病: 开胸术后23例，开腹术后7例，感染性休克14例，心肺复苏术后8例，重症肺炎9例，慢性阻塞性肺病(COPD)5例，多发伤4例，脑出血3例，血液系统疾病2例，其它5例，其中恶性肿瘤42例。80例全部因呼吸衰竭经口气管插管或气管切开套管机械通气治疗。

2. 菌株来源 

2004年1月1日至2004年12月31日ICU临床分离的各类标本370份，包括下呼吸道分泌物(经气管插管或气管套管)、中段尿、血液、胸水、腹水、中心静脉导管和其穿刺部周围皮肤、手术切口、骨髓等。同一患者同一部位的相同菌株标本，若收集时间在一周内，一般视为同一菌株，不重复统计。

3. 质控菌株 

质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌29212。

4. 仪器、试剂及药敏试验

法国生物梅里埃公司提供的TSA(胰酶大豆琼脂)血板培养基； 美国DADE-BERING公司提供的Walk-away40全自动微生物分析仪； 郑州博赛公司提供的快速真菌呈色培养基； 法国生物梅里埃公司提供的API鉴定条。用微量肉汤稀释法测定15种抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC)。

二、结果

1.  病原菌的标本来源

370次培养，主要是下呼吸道分泌物标本，获得182株病原菌，其中二重感染19例次，三重感染2例次。见表1。

2. 病原菌的分布及构成比

革兰阴性菌137株，占75.27%(137/182)，其中非发酵菌位居第一，106株，占革兰阴性菌77.37%(106/137)，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌分别居革兰氏阴性杆菌第一、二、四位。革兰氏阳性球菌5株，占2.75%(5/182)，主要是肠球菌。真菌40株，占21.98%(40/182)，念珠菌占绝对优势，97.6%(39/40)。见表1。

3. 产ESBLs菌情况及药敏结果 

12株大肠埃希菌、7株肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为66.67%(8/12)、100%(7/7)。药敏结果显示，ESBLs菌对亚胺培南完全敏感，对哌拉西林/他巴唑坦、丁胺卡那敏感率在62.5%以上，对头孢他定、头孢曲松、头孢吡肟100%耐药。

4. 革兰阴性菌耐药性<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

鲍曼不动杆菌48株，对亚胺培南敏感性最好，39株敏感，8株中介，1株耐药，耐药率为2.08%(1/48)； 仅1株对氨苄青霉素/舒巴坦敏感，对其它抗生素敏感率为0。铜绿假单胞菌对丁胺卡那敏感性最好，耐药率9.09%(4/44)； 对亚胺培南、头孢吡肟相对敏感，敏感率分别为29.55%(13/44)、25%(11/44)，耐药率分别为65.91%、38.64%； 头孢他定耐药率达86.36%。产气肠杆菌、枸橼酸肠杆菌、沙雷肠杆菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南全部敏感。见表2。

5. 革兰阳性球菌耐药性 

5株均对万古霉素敏感。2株粪肠球菌均对青霉素、氨苄青霉素敏感，2株屎肠球菌对利福平敏感，4株均耐β-内酰胺类和氨基糖苷类抗菌药物。1株为溶血葡萄球菌，为耐甲氧西林葡萄球菌。

三、讨论

感染是ICU内导致多器官功能衰竭和增加病死率的主要原因。ICU患者病情危重、免疫功能低下、侵袭性操作较多，抗生素使用频率、使用时间和使用档次较高，产生耐药菌株的机会亦多。因此掌握本病房病原菌感染情况和耐药性，对临床合理应用抗生素，减少院内感染的发生有重要意义。

本次监测结果中，革兰阴性菌137株，占75.27%，其中非发酵菌位居第一，占革兰阴性菌77.37%，均高于李耘等^[2]报道。国外也有报道，在ICU，非发酵菌的分离呈上升趋势^[3]。本结果显示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、肺炎克雷伯菌居革兰阴性菌前5位，与陈民钧等^[4]报道有所不同。

此次调查结果显示，我院ICU革兰阴性杆菌耐药性强，且多为多重耐药。

鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感性较高，但有1株耐药。近年来，耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌受到人们广泛关注，它可能导致医生对此类患者束手无策。鲍曼不动杆菌属条件致病菌，环境的污染在不动杆菌爆发流行中有重要意义，医务人员及时、正确洗手，呼吸机管道严格消毒、定期取样送检，合理使用抗生素，加强细菌耐药性监测是防止和延缓鲍曼不动杆菌耐药的重要措施。耐药谱分型可作为临床常规实验室了解和预测鲍曼不动杆菌感染流行的工具之一。

54.55%(24/44)铜绿假单胞菌为多药耐药菌(MDRP)，对头孢吡肟、头孢他定、亚胺培南耐药率均高于李耘等^[2]报道。曹彬等^[5]认为分离出致病菌前15天接受过亚胺培南治疗是产生MDRP的独立危险因素； 机械通气是另一危险因素。国外报道，铜绿假单胞菌产获得性金属b-内酰胺酶(IMP或VIM酶)与大量使用亚胺培南有关^[6]。本次调查的80例患者，均接受了人工气道、机械通气治疗，ICU住院时间长，最长达411天。因此，合理应用抗生素，减少人工气道、机械通气时间，尽早脱机拔管是预防和减少铜绿假单胞菌耐药的有效措施。丁胺卡那敏感性较高，88.64%(39/44)，但其副作用限制了广泛应用。我们认为，对于肾功能正常的患者，可以联合短期(3~5天)应用，在保证有效循环血量、监测肾功能基础上可适当延长时间，以加强抗感染效果。

本次调查发现，肠杆菌科菌对头孢菌素高度耐药，对亚胺培南有很高敏感性。产ESBLs和ＡmpC酶是肠杆菌科菌对头孢菌素耐药的主要原因，这可能与大量应用三代头孢菌素有关。由于携带ESBLs基因的质粒往往携带氨基糖苷类和喹诺酮类等耐药基因，使ESBLs株常对庆大霉素和环丙沙星耐药^[7]。亚胺培南对b-内酰胺酶具有高度稳定性，并能通过独特的外膜孔道迅速进入细胞，是目前公认的治疗产ESBLs和ＡmpC酶菌的最可靠药物。本结果加以证实。

革兰阴性菌对亚胺培南的高敏感率促使了亚胺培南的广泛应用，但长期使用易诱发嗜麦芽窄食假单胞菌感染的发生^[8]。本监测嗜麦芽窄食假单胞菌感染居第四，前于陈民钧等^[4]报道。亚胺培南的大量使用同时选择出了耐亚胺培南的不动杆菌、铜绿假单胞杆菌，这是目前抗感染治疗面临的重大难题，急需解决。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

本次调查结果显示，念珠菌感染占ICU感染的21.43%(39/182)，光滑念珠菌、热带念珠菌分别占32.5%(13/30)、25%(10/40)，高于Shelton BK 等^[9]报道。此与我院ICU恶性肿瘤病人多，多为大手术后，多次化疗和/或放疗后，免疫功能严重受损有关。另外，目前诊断念珠菌性肺炎唯一确切的方法是肺活检中发现酵母或菌丝，我院的采样方法分离到念珠菌的临床意义有待进一步深入研究。

总之，ICU的感染耐药性强且多为多重耐药，及时、全面掌握病原菌的分布及耐药性，对合理应用抗生素、减少新型耐药菌的出现具有指导作用。

 
参 考 文 献
1.  Corona-Nakamura AL, Miranda-Novales MG, Leanos Miranda B, et al. Epidemiologyic study of Pseudomonas aeruginosa in critical patients and reservoirs. Archives Medical Res, 2001; 32:238 242.
2.  李耘，李家泰，王进，等.中国重症监护病房细菌耐药性监测研究.中华检验医学杂志，2004; 27(11): 733-738.
3.  Valero C, Garcia Palomo JD, Matorras P, et al. Acinetobacter bacteraemia in a teaching hospital, 1989-1998. Eur J Inter Medicine, 2001,12:425 429.
4.  陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究. 中华医学杂志，2003; 83: 375-381.
5.  曹彬，王辉，朱元珏，等.多药耐药铜绿假单胞菌院内感染危险因素及预后因素分析.中华结核和呼吸杂志，2004; 27(1): 31-34.
6.  Poirel L, Naas T, Nicolas D, et al. Characterization of VIM 2,a carbapenem Hydrolyzing Metallo-b-lactamase and its plasmid-and integron-borne gene from a pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France.Antimicrob Agents Chemother,2000; 44:891-897.
7.  Jacoby GA, Sutton L. Properties of plasmids responsible for production of extended-spectrum b-lactamases. Antimicrob Agents Chemother, 1991; 35: 164.
8.  Dentton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infectionassociated with Stenotropomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev,1998, 11:57 80.
9.  Shelton BK. Opportunistic fungal infections in the critically ill. Crit Care Nurs Clin North Am, 2000; 12:323 340.