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史宏伟　徐晨婕　杨海基　葛亚力　石莉　朱健明

作者单位：210006 　南京医科大学附属南京第一医院南京市第一医院麻醉科

　　选择我院2003 年3～11月30例不停跳冠状动脉搭桥术（OPCABG）患者麻醉期血气生化分析（BGA）作一回顾，为OPCABG患者麻醉期的科学管理提供依据，以减少并发症，提高围术期的安全。

资料与方法

　　一般资料：全组男性25 例，女性5 例，年龄45～75 岁，体重50～78 kg，ASAⅡ～Ⅳ级。射血分数（EF）≤30％的1例，30％～45％的8例，≥45％的21例，其中15例合并高血压，2例合并糖尿病，2例有慢性充血性心衰史，不稳定型心绞痛25例，稳定型心绞痛5例，单支病变3例，多支病变27例。

　　麻醉与监测：麻醉诱导：输注咪唑安定0.05～0.1mg/kg芬太尼5～10μg/kg哌库溴铵0.15～0.2mg/kg丙泊酚1～2mg/kg，吸入1％～2％异氟醚。麻醉维持：芬太尼.哌库溴铵分次给予，持续吸入0.8％～2.5％异氟醚至术毕。吸入纯氧，机械通气，呼吸参数为RR 10 次/分，潮气量8～10ml/kg，吸呼比1：2。手术过程中不使用外源性胰岛素和含糖溶液，均未输血，吻合近端和吻合结束时，采用控制性降压术，减少主动脉张力和吻合口出血。监测：用飞利浦公司的Agilent Anesthesia V26 多功能监护仪和美国BaxterVigilance公司的CCO/SvO₂ 仪连续监测ECG（Ⅱ.Ⅴ₅ 导联）.HR.MAP 和体温等。置入Swan₂Ganz 导管，测连续心排血量（CO）.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）.中心静脉压（CVP）.平均肺动脉压（MPAP）等。经食管超声心动图（TEE）观察冠状动脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常等。

　　血气生化分析：采用美国产NOVA （M 型）全自动血气生化分析仪，在手术切皮前（T₁）.开始吻合近端桥（T₂）和关胸（T₃）三个时点经桡动脉采血2ml并立即作BGA，记录下列参数：血液pH值，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂），动脉血氧分压（PO₂），红细胞压积（Hct），血红蛋白（Hb），钠离子（Na ⁺）.钾离子（K⁺）.钙离子（Ca²⁺）浓度，血糖（Glu），乳酸（Lac），碱剩余（BE），标准碳酸氢根（SB），实际碳酸氢根（AB）和二氧化碳总量（TCO₂）等值。

　　统计分析：所得结果采用均数±标准差（）表示，SPSS 1115 for Windows 统计软件行t 检验，P<0105 为有显著性差异。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

各时点血液的pH.PaCO₂ .Glu.BE.SB.Hct 和Hb 值与术前比有极显著性差异(P<0101)；Lac 值的变化尽管无显著性差异，但呈进行性增加；而Na^+.K⁺.Ca₂ ⁺浓度及PO₂和TCO₂ 值无显著变化(表1)。所有手术均顺利完成，搭桥(2.8 ±1.6)支，时间为120～180 min，麻醉期无严重并发症，吻合各支血管远端时有短暂的血液动力学衰减，但所有患者能很好得耐受这些血液动力学的变化。输液1 500 ～2 500ml，尿量维持在0.5ml/kg/h以上。

讨　论

BGA 作为OPCABG麻醉期管理的重要监测手段，通过BGA 可全面了解水电解质和酸碱平衡.Lac .Glu.Hb 和Hct等变化，这对于冠心病患者尤为重要。本研究在大量实践的基础上，考虑经济和安全因素，一般OPCABG患者麻醉期均常规只查三次，取得了较好的临床效果。

pH值进行性下降，与BE.SB 和AB 值的变化一致，除术前pH值外，各时点均在正常值范围内，术前pH值显示轻度碱血症。由于BE 和SB 是反映代谢性酸碱内稳及其失常的可靠指标，而AB 是可随PaCO₂ 的变动而改变的，不能作为纯代谢性参数。全组中术前BE 和SB 值轻度偏高，与术前pH值的改变一致，是否与术前长期服用双氢克尿噻和呋塞米等引起的低氯低钾性碱血症有关，有待于进一步观察。全组有3例患者术前pH值>7.51，碱血症使氧离曲线左移不利于氧的释放。同时术前偏高水平的Lac 值表明冠心病患者由于冠状动脉的闭塞和心功能减退已经影响了组织器官(如心脏.肝脏和骨骼肌等)的灌注不良，氧供减少，无氧代谢增加和可能肝脏对Lac 的利用下降，从而引起Lac的堆积。因此术前准备不仅仅是调节心脏功能和心肌保护，还应注意不增加心肌氧耗，又不影响组织器官的血流灌注和氧供，注意术前监测BGA，如心脏功能严重减退时，应用正性肌力药，必要时主动脉球囊反搏术(IABP)保证CO，防止β受体阻断药过量，控制高血压时防止低血压发生等。

　　PaCO₂ 是反映呼吸性酸碱平衡重要指标，全组在全身麻醉机械通气下，麻醉期均维持在正常值范围（尽管与术前比较有显著增加）。在麻醉期本组患者血糖浓度呈进行性增高，有2 例高达14 mmol/L 。已有研究表明冠心病患者在应激状态和心肌梗死时存在胰岛素抵抗(IR)^[1～3] ，对胰岛素介导的组织葡萄糖摄取和利用能力下降，临床表现为高胰岛素血症和胰岛素/血糖比(I/G)增高^[4] 。患者受到麻醉.手术创伤.低血压.血液稀释等因素的影响，围术期应激反应强烈，糖代谢发生显著变化，持续的高血糖对患者的术后恢复有不利的影响，增加术后的并发症。因此，围术期应加强监测，合理使用胰岛素。Perkowski 等^{[2 ]}术前将地塞米松1mg/kg用于OPCABG患者，减轻炎症反应和IR，而增加葡萄糖转运蛋白24的浓度。

　　Kilger 和Bouchard 等^[5，6] 分别观察OPCABG 术后Lac水平分别为2.0mmol/L 和(3.1±1.2)mmol/L ，我们的结果介于他们之间。术中血浆Lac 水平进一步升高，提示有氧氧化功能部分受损，无氧糖酵解增加。这可能与术中吻合各支血管时，短暂的显著血液动力学波动和心脏功能减退^[7] 引起脏器灌注不足有关，使Lac的生成增加，而代谢减慢。动物实验表明即使使用动脉分流器，冠状动脉血流可减少到67.8％，同时低血压加重了心脏血流灌注减少，Lac 产生增多，心肌氧供耗比率下降^[8] 。尽管OPCABG 全身氧供耗优于心肺转流下CABG，但是，术后胃膜组织缺氧明显^[9] ，是否肝脏等其他器官存在同样情况，值得进一步研究。

另一个原因是全组Hct 和Hb 值呈进行性下降，提示在OPCABG手术中失血量仍然很明显。维持冠心病患者的心肌氧供需平衡至关重要，心肌的氧供不仅取决于心肌血流量，还与实际血液氧含量密切相关，与血中2，32DPG含量，pH和PaCO₂等是否正常有关。由于冠状动脉的狭窄，单凭扩冠状动脉和提高灌注压增加心肌的氧供是有限的，不能忽视血红蛋白含量，否则也影响氧供。贫血不仅减少心脏的氧供和加重心功能减退，而且直接或间接影响肝肾等其他器官的功能，一方面Lac 产生增多，另一方面Lac 的降解减少，有时引发高A G（阴离子间隙）性酸中毒和碳酸氢根离子的减少。

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结　论

　　BGA 是OPCABG 麻醉期管理的重要内容，OP₂CABG患者手术麻醉期血液酸碱平衡和电解质基本稳定，血红蛋白进行性下降。即使术后心功能改善，但血糖和乳酸持续升高，需进一步加强围术期管理和实行动态监测，重视以心脏为核心的多器官保护。

参考文献

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4 Swislocki A. Insulin resistance and hypertension. Am J Med Sci，1990，300 ：104－115.

5 Kilger E，Weis FC，Goetz AE，et al. Intensive care after mini－mally invasive and conventional coronary surgery ： a prospective comparison. Intensive Care Med，2001，27 ：534－539.

6 Bouchard D，Cartier R. Off－pump revascularization of multives－sel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiot horac Surg，1998，14 （Suppl 1）：S20－24.

7 史宏伟，徐晨婕，斯妍娜，等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术25例血流动力学变化及麻醉方法分析. 南京医科大学学报（自然科学版），2003，23 ：374－376.

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9 Velissaris T，Tang A，Murray M，et al . A prospective random－ized study to evaluate splanchnic hypoxia during beating－heartand conventional coronary revascularization. Eur J Cardiot horacSurg，2003，23 ：917－924.