The First Year Acute Pain Service in PUMCH<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

姚允泰  龚志毅 黄宇光 罗爱伦 叶铁虎 任洪智 洪溪 周力 任丽英 秦娜

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科，北京100730

Yun－tai YAO，Zhi－yi GONG，Yu－guang HUANG，et al.

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing100730.

ABSTRACT

　　In the early 1990s，PUMCH introduced PCA (patient－controlled analgesia) technique into China. But the analgesic treatment of postoperative pain remains inadequate today and has not advanced significantly for recent years. The development of APS(acute pain service) is an attempt to address the problem by the introduction of a multidisciplinary team to improve the management of acute pain service throughout the hospital. Despite extensive experience in the USA and Europe，there has been little development of APS in China，due to many factors. From April 2004 to April 2005，1，050 patients in PUMCH treated with PCA received APS. Relevant clinical data were retrospectively analyzied to get the first year experience.

　　Key words：Patient－controlled analgesia； Acute pain service

　　Corresponding author：Tel：010－65295583，E－mail：gongzy_05@yahoo.com.cn

资料与方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　APS组织机构

　　北京协和医院从2004年4月正式开始实施APS，主要是针对接受手术的患者。此前，由APS小组成员对关联科室的人员进行了有关方面的培训，包括设备演示以及镇痛技术和监护要求等的讲解，并且发送书面资料。

　　APS小组主要由麻醉科医生和专职护士组成，麻醉科所有医生均参与其中。术前访视时麻醉科医生负责告知患者有关术后镇痛、其益处以及潜在并发症等事宜，结合手术、麻醉和患者意愿制定具体的术后镇痛计划。术后镇痛由麻醉科医生在手术近结束时启动，亦可由PACU人员启用。随后，由APS小组对所有接受PCA的患者进行1天2次的疼痛查房，记录每一位患者术后疼痛程度、PCA使用情况及并发症等，并且提供24小时的专人服务。

　　镇痛方法和设备

　　我们主要采用两种镇痛方式：即静脉（IV－PCA）和硬膜外（PCEA）。使用的镇痛泵(Go Medical Industries，Australia)为一次性PCA泵。IV－PCA采用的是morphine 60mg＋ondansetron 4－8mg，稀释至30ml，PCA量和锁定时间分别为0.5ml（morphine 1mg）和5min。PCEA的药液则为0.2％ ropivacaine 50ml加或不加阿片类 (sulfentanil 0.2μg. ml－1或fentanyl 2μg/ml)，PCA量和锁定时间分别为4ml和15min。此外，我们也使用可实施单纯背景输注、单纯PCA和背景输注+PCA的电子泵(如Abbott，USA)以及其它的镇痛配方。我们使用视觉模拟评分VAS(0～10分)来评价每一位患者的静息痛和活动痛，疼痛程度被分为3个级别，即0～3分为轻度痛，4～7分为中度痛，8～10分为重度痛。镇痛结束时，由患者对PCA和APS进行满意度的定量评估（0＝非常满意，1＝一般满意，2＝非常不满意）。

　　统计学处理

　　以SPSS11.5软件包行统计学处理，计量资料以“均数（范围）”表示，组间比较采用成组t检验，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

　　患者一般情况

一年间，APS 共收治患者1，050人(图 1)，除外2例晚期癌痛治疗和1例分娩镇痛，多数系术后镇痛。IV－PCA使用较PCEA多近3倍(分别为807和243例)。产科、妇科和胸科是使用PCEA比例最高的3个科室。表 1显示了相关的患者情况：女性比例分别为81.9％和56.9％，PCEA组显著高于IV－PCA组（P<0.001），这主要是由于PCEA组中妇产科患者居多的缘故。患者年龄介于6－90 岁，IV－PCA组患者平均年龄高于PCEA组（P<0.001）。两组患者体重分别为63.9和69.9kg，无显著差别（P＝0.846）。两组平均使用时间分别为60.5和42.5小时，IV－PCA组的使用时间显著长于PCEA组（P<0.001）。无论是对PCEA还是IV－PCA而言，胸腹部手术都占了绝大多数，比例分别为91.9％ 和 84.2％。

　　疼痛评估<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　PCEA组术后三天患者的疼痛程度没有明显差别（P＝0.186），详见表 2。而对IV－PCA组而言，术后第二天中重度疼痛患者的比例要显著高于第一和第三天(P＝0.005和0.017)。总共有47 例患者(PCEA 16 例，IV－PCA 31例)因镇痛效果欠佳而需要附加用药，补救用药包括杜冷丁、吗啡、强痛定和芬太尼透皮贴剂等。

　　并发症和患者满意度

　　PCA相关并发症的总的发生率为16.3％，IV－PCA组的并发症发生率显著高于PCEA（P<0.001）。没有关于PCA导致血流动力学不稳定和过度镇静的记录。

　　论是PCEA还是IV－PCA,恶心呕吐都是最为常见的并发症，但现有的资料并未排除PCA以外的其它因素引起的恶心呕吐。有2例患者使用IV－PCA后出现呼吸困难。此外，神经系统未见严重并发症，仅1例患者主诉使用PCEA后出现单侧下肢麻木，但未见不良后果。接受PCEA和手术时间长于1小时者常规放置导尿管，故不能对尿潴留进行分析。值得注意的是，共有6例出现术后镇痛管脱出的情况（PCEA 5例，IV－PCA 1例）。PCEA 和IV－PCA组患者非常满意的比例分别为94.4％和93.2％，无显著统计学差别（P＝0.420）。

讨　论

　　上述结果表明北京协和医院第一年APS是安全有效的，而且PCA和APS的引入至少在4个方面产生了积极的影响：首先，它增强了医患双方对于术后镇痛的意识，疼痛查房和全天候疼痛服务受到普遍欢迎，有研究^[1]显示患者满意度和疼痛程度关联并不密切，患者和医生间的交流及并发症的严重程度是更为重要的决定因素^[2]，此外，患者的控制感和参与感也起到了有益的作用。此外，APS还可以发现镇痛不足者并给予相应补救治疗。其次，它改变了外科医生、麻醉科医生和护理人员对于患者术后整体恢复的认识。再次，它促进了镇痛技术的改进，完全改变了传统的依靠术后肌注阿片药作为主流镇痛方式的局面；最后，它为麻醉科的教学和培训提供了一个新内容。

　　同时，当前的工作仍有值得改进之处。目前手术患者接受PCA和APS的比例仍不尽如人意（约6.36％即1，050：16，500），而且当前接受PCA和APS者绝大多数系术后患者，但在医院内有相当高比例的患者正忍受癌痛、急性创伤痛和神经病理性疼痛等的折磨，他们在很长一段时间内被忽视且没有得到合理的镇痛治疗，这些患者可以也应该被涵盖入APS内。此外，其它的一些镇痛技术，如神经阻滞和神经电刺激等都可被采用，从而丰富APS的镇痛手段。我科和本院神外科合作已为数名晚期顽固性癌痛患者置入蛛网膜下腔药物输注系统，显著提高了患者的生活质量。由资料可见，接受APS治疗的患者年龄跨度大，几乎包括所有手术科室，因此需要对不同年龄段、不同手术部位、不同基础疾病的患者采用不同的治疗方案，以期达到最佳治疗效果和最少并发症。总之，今后我们将继续致力于疼痛治疗的规范化和个体化，使得每一个疼痛患者无痛。

参考文献

1. Ward SE，Gordon D. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Pain，1994；56：299－306.

2. Afilalo M，Tselios C. Pain relief versus patient satisfication. Ann Emerg Med，1996；27：436－438.