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Clinical Study of Spinal－epidural Anesthesia with Chloroprocaine for Hysterectomy

傅润乔^*   田玉科^{^}

*2005级华中科技大学同济医学院在职博士生，现在北京市垂杨柳医院麻醉科，100022

^华中科技大学同济医学院，武汉   430030

Run－qiao Fu，Yu－ke Tian

Department of Anesthesiology，Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College，Huazhong Science and Technology University，Wuhan 430030，China

　　Objective：To study clinical efficacy and safety of domestic chloroprocaine（CP）for gynecologic surgery.

　　Methods：120 gynecologic patients scheduled for hysterectomy were divided randomly into group A（n＝30），B（n＝30），C（n＝30） and D（n＝30），and punctured from lumber 2－3 spinal interpace and injected a mixture of spinal anesthesia， which was 2.5％ CP 1.0ml + 10％ glucose（GS）+ 3％ ephedrine （Eph） 0.5ml or 2.5％ CP 1.2ml + 10％ GS + 3％ Eph 0.5ml or 2.5％ CP 1.4ml + 10％ GS + 3％ Eph 0.5ml or 2.5％ CP 1.6ml + 10％ GS + 3％ Eph 0.5ml，respectively. It would be performed to use 2.5％ CP for epidural space when spinal anesthesia could not satisfy the surgical needs.

　　Results：（1）They were similar in onset time，time of getting to the highest sensory nerve block and degrees of motor nerve block of lower limbers（Bromage grade）among four groups. But the ranges of sensory nerve block were increased in order，mean values of each group were T7.20±1.37，T5.85±1.25，T4.37±1.18 and T3.30±1.47，respectively.（2）Unsatisfactory incidence rates of spinal anesthesia effect were 80％ and 16.7％ in group A and B，respectively，so that the those patients needed immediately epidural anesthesia. Spinal anesthesia effecte were very satisfactory in sensory pain in group C and D.（3）Compared with other groups，incidence rates of hypotension，nausea and vomiting were higher，and respiratory depression occurred in 9 cases in group D.（4）we could not observe any systemic and spinal nerve toxic responses.

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　　Conclusion：It is efficacy and safety to use 2.5％ CP 30～35mg for spinal anesthesia in hysterectomy.

　　Key words：Anesthesia，Combined spinal－epidural anesthesia；Chloroprocaine；Gynecology，Hysterectomy

　　国产注射用盐酸氯普鲁卡因（可谱诺，CP）已成功用于剖宫产蛛网膜下隙麻醉（脊麻）^[1]。由于产妇的生理特性，非剖宫产的椎管内麻醉可能与之有别，本文旨在探讨妇科手术病人用氯普鲁卡因脊－硬联合麻醉的特点。

　　一、资料与方法

　　1. 病例选择

　　选择120例拟行全子宫切除或子宫加附件切除，ASA I～II级、无高血压、无内分泌病、无脊－硬联合麻醉禁忌的妇科病人，将其随机分为A、B、C、D四组，每组30例。术前半小时均肌注咪唑安定5mg。

　　2. 麻醉方法

　　麻醉前10min取国产CP（可谱诺，山西晋城海斯药业生产，批号20050601）1支（0.5g），用生理盐水20ml稀释成2.5％浓度备用。患者入室后接无创生命监护仪（HP，Spacelab）监测血压、心率、指脉搏氧饱和度。开放静脉先输入林格液。用一次性联合包（伏尔特，AS－E/S）行腰2～3脊间隙硬膜外穿刺，到位后用针内脊麻针穿刺，见脑脊液外流后向蛛网膜下隙注入脊麻合剂（针口斜面向尾），速度35s。脊麻合剂A、B、C、D四组分别为2.5％CP 1.0ml+10％ 葡萄糖（GS）0.5ml+3％麻黄碱（Eph）0.5ml、2.5％CP 1.2ml+10％GS 0.5ml+3％Eph 0.5ml、2.5％CP 1.4ml+10％ GS 0.5ml+3％Eph 0.5ml、2.5％CP 1.6ml+10％ GS 0.5ml+3％Eph 0.5ml，即CP的用量分别为25mg、30mg、35mg、40mg。然后硬膜外向头端置管3cm固定待用。迅速改病人平卧，换上6％羟乙基淀粉（贺斯）快速输入500ml（20～25min），面罩吸氧（3～4L/min）。手术医生迅速消毒铺巾。手术切皮至入腹盆腔探查过程中（定为手术15min内）任何环节，如有疼痛、腹肌紧张、明显牵拉不适即从硬膜外追加2.5％CP，试验量5ml，随后8ml，以后每40min或根据病人感觉追加6～8ml维持麻醉。低血压（收缩压<80mmHg或<基础值30％）用Eph纠正。

　　3. 观察项目

　　（1）分别观察并记录脊麻后1、3、5、7、10min时的血压（SBP、MAP、DBP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO₂），观察并记录低血压的发生及时间。（2）分别观察记录脊麻起效时间（从注药开始到下肢出现发热或发麻）、达下肢最大阻滞时间、下肢最大阻滞程度（Bromage分级）、达最高阻滞平面时间及最高平面。（3）麻醉效果评价（分3级）：完善，指患者无任何手术不适、腹肌松弛、术野显露好；满意，指无手术痛、腹肌松弛但有轻微内脏牵拉不适；欠佳，指有手术痛、腹肌紧张、术野显露差、内脏牵拉反应明显。（4）并发症：包括麻醉后低血压、呼吸抑制（憋气、需要辅助呼吸）、恶心呕吐、寒颤、脊神经及全身神经精神症状等。

　　4. 统计分析

　　计量资料如血压、心率、血氧饱和度等用SAS软件方差分析q检验或t检验，计数资料用x²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　二、结　果

　　1. 基本情况

　　四组病人在年龄、身高、体重、手术时间、失血量、输液量的均值之间无统计学上明显差异，见表1。

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　　2. 神经阻滞

　　四组脊麻起效时间相似，但神经阻滞范围A、B、C、D依次增加，并在统计学上有显著差异。下肢运动阻滞除A组2例为Bromage 2级外，其他均为3级。在最大阻滞和平面固定出现的时间上，四组间相似。手术开始至开腹探查时因切口疼痛或腹盆腔反射痛或腹肌紧张，硬膜外追加用药者（命名为手术15min内硬膜外给药）A组24例，B组5例，C、D两组没有。因手术时间每组均硬膜外用药，用量A组最多，D组最少，组间有显著性差异。见表2。

　　3. 麻醉效果

　　C、D两组最完善，A组脊麻后不满意最多，但硬膜外给药后所有病人均完善，完成手术。见表3。

　　4. 麻醉并发症

　　低血压发生率依A、B、C、D组逐渐增加，D组最甚（P<0.01），恶心呕吐反应亦类似，但A、B组是因手术牵拉反应引起。出现呼吸困难者D组9例，其他没有，因面罩吸氧和间断辅助呼吸SpO₂均正常。手术牵拉反应A组最明显，C、D两组没有。所有病人麻醉后均未发现与麻醉有关的脊神经及精神不良反应。见表4。

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　　三、讨　论

　　1. 麻醉分析

　　国产CP（山西晋城海斯药业生产）灭菌粉针剂近年被证实可安全用于脊麻^[1]，而用于硬膜外麻醉更为广泛^[2，3]。在它广泛用于各种手术的脊麻中，其剂量、浓度、配伍方法还在不断地探索之中。本文选择了妇科盆腔子宫手术用其行脊－硬联合麻醉。A、B、C、D四组CP剂量分别为25mg、30mg、35mg、40mg，在麻醉起效、下肢阻滞程度（仅A组有2例为2级其他均为3级）、达到最大阻滞程度时间、阻滞平面固定时间四组均基本相似，这与Kopacz报道类似^[4]。但随着剂量的增加脊神5/4阻滞范围增加，并有统计学显著差异。与国外报道相比，在同等剂量我们的平均阻滞平面要高（国外30mg为T8，40mg为T6）^[5]，这可能与体质有关。A组中个案最高阻滞点为T5，D组为T1。因此就脊麻解除患者手术感觉不适的麻醉效果而言A、B、C、D四组是越来越好，其中后两组效果极好率达100％，但D组产生低血压的发生率也显著增加。A组脊麻后效果不满意率高达80％，B组则明显下降。所以，A组在手术开始的15min内须要硬膜外追加用药者亦达80％，B组就明显好转（仅为6.7％），而C、D两组没有。但所有病人在硬膜外用药后麻醉极好率都达90％以上，没有不满意个案，这也表明CP的硬膜外麻醉效果亦非常好，显示了CP起效快、效能强的特点^[3]。由于手术时间的原因，病人都接受了硬膜外麻醉，但D组用药时间明显延迟，在硬膜外总用量上明显少于其他组亦显而易见。

　　2. 并发症

　　为预防低血压发生，我们在椎管内麻醉穿刺途中即换上6％羟乙基淀粉快速输入起到了一定作用，但D组低血压发生率仍有20％，表明交感神经被广泛阻滞（包括心脏交感神经），且不能用扩容解决，半数病人因此中枢缺血缺氧出现恶心呕吐反应，须要接受Eph处理得以好转。而A、B两组恶心呕吐乃手术牵拉神经反射之故，表明麻醉不完善时也会出现恶心呕吐反应。由于D组神经阻滞平面过广，9例因肋间肌麻痹出现呼吸困难，我们用麻醉机给予人工间断辅助呼吸好转。由于面罩吸氧及辅助呼吸措施，所有病人SpO₂均维持在95％以上。全部麻醉病人随访到出院未发现与麻醉有关的脊神经系统及精神不良反应，这与该药不含保存剂、略重的重比重及pH值较高有关^[1]。须要指出的是，本文使用的是CP的粉针剂，其水针剂即CP注射液虽亦不含保存剂，但经我们检测其pH值为重酸3.0～3.3，这与文献记载相同，这是否能安全用于临床脊麻须慎重。

　　3. 总结

　　对妇科盆腔子宫及附件手术，脊麻用A组即2.5％CP 25mg效果欠佳，用D组即2.5％CP 40mg神经阻滞平面过高使麻醉风险和并发症增加，均不合适。选择B、C两组即2.5％CP 30mg或35mg较为合适。这其中对那些一般情况较差、体重较小者宜用30mg，而对全身情况较好者宜用35mg。对有脊麻欠完善，硬膜外追加2.5％CP能获得解决。

参考文献

1. 傅润乔，赵宏利，薛绵荣，等. 国产氯普鲁卡因用于剖宫产脊醉的临床研究. 临床麻醉学杂志，2006，22（6）：422－424.

2. 傅润乔，黄俊梅，林国荣，等. 国产盐酸氯普鲁卡因用于臂丛神经阻滞的麻醉效应. 中国麻醉与镇痛，2001，3（3）：179－180.

3. 傅润乔，岳云，薛绵荣，等. 两种浓度氯普鲁卡因用于剖宫产硬膜外麻醉. 北京医学，2005，27（4）：219－221.

4. Kopacz DJ. Spinal 2－chloroprocaine：minimum effective dose. Reg Anesth Pain Med. 2005，30（1）：36－42.

5. Yoos JR，Kopacz DJ. Spinal 2－chloroprocaine for surgery：an initial 10－month experience. Anesth Analg，2005，100（2）：549－552.