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　　围术期心肌梗死（PMI）的常规诊断方法多依赖于新Q波和肌酸激酶同功酶MB（CK－MB）的变化。近来研究表明心肌肌钙蛋白I（cTnI）对心肌的损害具有高度的特异性和敏感性，连续检测cTnI可快速准确地证实或排除围术期心肌损害，预测预后。本研究拟通过eTnI的变化，探讨其对PMI诊断的意义以及cTnI与CABC术后心脏以外时间和治疗的关系，为加强围术期心肌保护提供依据。

资料与方法

　　择期体外循环（CPB）下冠状动脉旁路移植（CABC）患者69例，男59例，女10例，年龄48～72岁，体重50～81kg。尚同时行另外心脏外科手术；年龄大于75岁；7d内有急性心机梗死及术前肾功能不全者被排除研究之外。均采用地西泮、芬太尼、潘库溴铵、异丙酚和安氟醚静吸复合全身麻醉。CPB期间行中等度血液稀释，维持红细胞压积20％～25％，深部体温约33℃。用晶体停跳液（St ThomasⅡ）行升主动脉根部或逆行冠脉窦灌注。分别于麻醉诱导后，关胸后1、12、24、48h五个时点经桡动脉取血标本检测cTnI和肌酸肌酶同功酶（CK－MB）活性在不同时点的变化，并分别于术前当日、到达ICU时和术后1、2、3d记录12导联心电图及其它临床数据和事件。符合下列标准之2条者即可诊断PMI：新Q波或术后R波消失；术后12～48h血清CK－MB活性超过100IU/L；经食管超声心动图（TEE）有室壁运动异常。最后一项仅适于CK－MB增高，而ECG无变化者。血浆cTnI的测定采用化学发光酶免疫法，美国DPC公司IMMULITE TroponinⅠ试剂盒，IMMULITE Automated Analyzer酶标仪测定。所有血浆cTnI测定值按下列公司校正至麻醉诱导后Hct水平，cTnI＝[X*Hcts*（100％－Hcta）]/[HctTa*（100％－Hcts）]（X：各标本的血浆测定值；Hcts：麻醉诱导后的Hct；Hcta：标本采集时的Hct）。

　　统计学处理：采用SPSS for Windows 和 Microsoft Excel 2000统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以及多变量和相关性分析。P<0.05为差异有显著性。

结果

　　所有病例术后各时点cTnI均比术前显著性增加（P<0.01）。根据ECG和CK－MB变化，6例（8.7％）诊为PMI，与63例无PMI相比，其cTnI和CK－MB显著性增加（P<0.01）；这些病人主动脉阻断时间和CPB时间长（P<0.05），住院日也长（P<0.05）。有PMI者cTnI和CK－MB血清中的峰值发生在术后12～24h，cTnI与CK－MB有显著相关性，术后12、24h和48h各时点的相关系数分别为0.87、0.68和0.60。根据Carrier等诊断PMI的血清cTnI标准，69例中有20例（29％）患者术后24h cTnI高于3.9ug/L，其中14例血清cTnI平均（10±9）ug/L，但依据ECG和CK－MB传统标准无PMI，而6例有PMI者cTnI平均值（27±16）ug/L。另49例cTnI小于3.9ug/L患者的平均者（2.0±1.1）ug/L。CABC后24h，血清cTnI值超过3.9ug/L者，更多患者需要正性肌力药和血管活性药支持，而且留ICU和住院日更长。多变量分析提示，cTnI水平和CPB时间与PMI最密切相关（P<0.05）。

讨论

　　本组不仅所有患者术后cTnI均有显著升高，而且有PMI的患者术后维持于较高水平，各时点测定值均显著高于相应无PMI者，提示其敏感性较高。有PMI组cTnI于熟后12～24h达峰值浓度，与CK－MB有很好的相关性，但48h后cTnI仍持续释放维持较高的血清水平，提示仍有心肌细胞的损伤。未出现PMI的患者，术毕即达峰值，以后维持在高于正常的水平，这些患者的心肌损伤则与停跳液分布不均、缺血时间长短、移植血管是否通畅及再灌注损伤等诸多因素有关。但是本组有PMI者其CPB与主动脉阻断时间显著长于非PMI者。因此，减少这些因素的影响，有利于心肌保护。

　　有人证实电镜下心肌细胞超微结构的变化与血清cTnI的浓度显著相关：曾有尸检提示单依靠CK－MB不能区分尸检证明有40％患者心肌梗死。因此，术后24h较高水平的cTnI浓度提示持续的心肌损害存在或可能有局灶性心肌梗死，本研究也发现此类患者有更多的术后并发症、更长的住院日和需更多的心血管药物支持。动态检测其变化，有利于估计术后心血管并发症的高危性。但cTnI升高表明有PMI的可能，只是一种倾向性，并非一定出现心肌梗死，目前仍缺乏cTnI浓度界限，需大量的临床资料。传统的PMI诊断标准可能低估了目前PMI的流行病学发生率。