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Anesthesia for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

张健　顾尔伟　方能新　钱梅　吴蓉蓉　刘学胜　赵庆　陈燃　曾一平　戴秀萍

Zhang Jian   Gu Er Wei   Fang Neng Xin et al.

Anesthesia Department，First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui  230022

Abstract

　　Objective：To investigate the methods of anesthesia for coronary artery bypass graft surgery （CABG）.

　　Methods：9 patients for elective CABG under hypo－middle－thermic cardiopulmonary bypass （CPB） were enrolled in the study. Internal mammary artery （IMA） and great saphenous vein were used for conduits. Midazolam，fentanyl，vecuronium were administered for general anesthesia and vasoactive medication and vasodilating agent for keeping hemodynamic stability. Hemodynamic measurements and artery blood gas analysis were performed perioperatively.

　　Results：Anesthesia，CPB and Surgery were performed unevenfully. The average CPB time was 116.7 minutes and aortic clamping time was76.1minutes. Bypass grafting conduits were 3.7 per case. Vasoactive medication and vasodilating agent such as dopamine，nitroglycerin，esmolol，milrinone were administered for maintenance of stable hemodynamics. Measurements for artery blood gas analysis and electrolytes were normal perioperatively.  No remarkable adverse effect was noted in the study.

　　Conclusions：It’s very important for anesthesia for coronary artery bypass graft surgery to select anesthetic agents which produced less disruption of the normal balance of myocardial oxygen supply and demand，to keep suitable depth of anesthesia，to administer vasoactive medication，vasodilating agent and antiarrhythmic agents properly.

　　Key Words：Anesthesia；Cardiopulmonary bypass；Coronary artery bypass graft surgery

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　　冠状动脉搭桥术（CABG）是目前公认的治疗冠心病，尤其是多支病变且合并不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、陈旧性或急性心肌梗塞等症最有效的方法。结合一年来我院成功开展CABG经历，谈谈在麻醉处理方面的体会。

　　一、临床资料

　　本组9例，男8例、女1例；平均年龄62.5Y，平均体重70.8Kg。病史中明确有不稳定性心绞痛4例、陈旧性或急性心肌梗塞3例、充血性心力衰竭2例；其中合并心律失常5例、高血压2例、糖尿病2例、二尖瓣前叶腱索断裂1例。手术前均经EKG、UCG等检查，冠状动脉造影显示多支病变，狭窄均在75％以上；心功能3－4级、均不适宜支架术或其他治疗。

　　二、方法

　　1.体外循环与手术：采用浅－中低温体外循环（CPB），体温降至28－30oC，机器Jostra，进口人工膜肺；预充液为复方氯化钠、血浆代用品佳乐施；心肌保护用全钾冷停跳液升主动脉灌注；机器转流量2.2－2.4L/min.m2。血管桥材料选用大隐静脉、左乳内动脉。血管吻合方式：左前降支与左乳内动脉吻合，其余与大隐静脉顺序吻合。

　　2.麻醉与监测：麻醉诱导：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼10ug/kg、维库溴胺0.1mg/kg。麻醉维持：咪唑安定0.1mg/kg.h，芬太尼10ug/kg.h，维库溴胺0.1mg/kg.h，持续泵入或间断分次给药。术中可分次给予异丙酚1mg－2mg/kg，转机前可吸入异氟醚加深麻醉。监测项目包括MAP、CVP、HR、EKG、ACT、PaO₂、PaCO₂、BE、电解质、尿量及肛温鼻温等。

　　3.围手术期血液动力学的调控：将常用的几种正性肌力药、血管加压/扩张药、抗心律失常药等按标准配置待用。如多巴胺（多巴酚丁胺）3mg/kg/50ml、2－10ml/h （2－10ug/kg.min）；硝酸甘油0.3mg/kg/50ml、2－10ml/h（0.2－1ug/kg.min）；艾司洛尔100mg/20ml、单次注射1－2mg/kg或0.1－0.2mg/kg.min持续泵入。肾上腺素3mg/50ml（0－5ml/h）。利多卡因100mg/20ml单次1mg/kg。

　　三、结果

　　9例CABG的麻醉、体外循环及手术经过顺利。体外循环时间平均116.7min，主动脉阻断平均76.1min。主动脉开放后心脏自动复跳7例，电击复律2例，20j分别为1次、2次成功。平均每例搭桥3.7根，其中1例因二尖瓣腱索断裂同时行二尖瓣置换术。围手术期血液动力学维持平稳，动脉血气、电解质均在正常范围。

　　四、讨论

　　CABG的麻醉处理原则在于围术期维持血液动力学平稳及机体内环境的稳定，避免心率、血压的剧烈波动，尽可能降低心肌的氧耗，以维持心肌氧供/耗平衡^[1]。

　　1.麻醉前处理：麻醉前应有效地控制心率增快和血压升高，纠正心律失常、心力衰竭、心肌缺血和血糖增高，避免心肌氧耗增加、加重心肌缺血，以减少术后心功能不全和心肌缺血。本组术前均应用钙通道阻滞剂（硝苯比碇、异搏定）、B受体阻滞剂（心得安）和硝酸酯类^[2]。入室前给予足量的镇静剂、镇痛剂，抗胆碱药选用东莨菪碱。术前存在充血性心力衰竭、心肌梗塞给足镇痛剂，吗啡0.1mg－0.2mg/kg肌注，而镇静剂酌减。病人入室后立即面罩吸氧。若仍精神紧张不安，给予咪唑安定1－2mg静注。维持MAP在60－－80mmHg，HR50－80bpm比较理想。

　　2.麻醉诱导：麻醉诱导是CABG麻醉处理的重要环节。首先在充分的镇静和完善的局麻下完成动静脉穿刺置管。其次，麻醉药物选择，咪唑安定能降低MAP，心肌氧耗亦降低，对心肌氧供/耗平衡无明显影响。芬太尼镇痛作用强，无明显组织胺释放，对心肌无影响。肌肉松弛剂中维库溴胺无组胺释放、对心肌无抑制^[1]。故本组三种药物的组合对心血管系统有良好的稳定作用，可以维持心肌氧供/耗平衡。第三，在麻醉诱导期间，遇心率减慢，血压下降，但HR不<50bpm、MAP不<60mmHg，可适量输注胶体溶液，如佳乐施、羟乙基淀粉（贺斯）。若HR<50bpm、MAP<60mmHg可单次给予麻黄素5－10mg，若MAP<60mmHg而HR>100bpm给苯肾上腺素0.1－0.2mg静注；遇心动过速、血压偏高应适当加深麻醉，单次给予艾司洛尔0.5－1mg/kg静注。为粗略估价心肌耗氧，可用心率收缩、压乘积（RPP＝HR.SBP）作为参考指标，RPP<12000比较理想^[3]。

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　　3.体外循环期间的处理：CPB期间MAP一般宜维持在60－80mmHg范围。麻醉医生与灌注医生之间密切配合，维持适当麻醉深度，避免激烈应激反应和全麻知晓、给予恰当地机器流量，必要时辅以正性肌力药或血管加压/扩张药。

　　4.停机前后正性肌力药、血管加压/扩张药的应用：停机前后，合理地应用正性肌力药、血管加压/扩张药是CABG麻醉处理中最重要环节。血管桥搭好即可给予小剂量硝酸甘油（1－2ml/h）；心脏复跳后出现缓慢的心率（30－40次/分）不急于处理，在主动脉侧壁吻合时，心率可自行增快；若出现心动过速，HR>100/min，则应处理^[3]。若血压偏低MAP<60mmHg或SBP<90mmHg，CVP<8－10cmH₂O、心脏空虚，可增加机器流量，辅以正性肌力药，如多巴胺及/或多巴酚丁胺。若MAP>100mmHg、CVP>12－14cmH₂O，心脏膨胀，除减少机器流量之外，可给予血管扩张药硝酸甘油0.2－0.5ug/kg/min或单次50ug静注。停机后持续低心排、可给予氨力农0.5－1.5mg/kg静注，5min后可增加心排出量，以2－10ug/kg/min泵入可产生持续效应。也可给予50ug/kg米力农静注，继以0.5ug/kg/min，持续泵入^[4]。需要指出的是：无论正性肌力药还是血管加压/扩张药用量的增或减均应缓慢变更，否则会导致血液动力学剧烈波动。

　　总体来说，CABG对麻醉的要求包括两个方面：选择对心肌氧供/耗平衡影响较小的麻醉药物；维持适当的麻醉深度和适时适量应用正性肌力药、血管加压/扩张药、抗心律失常药等，维持平稳的血液动力学指标，密切与手术、灌注配合，共同完成CABG术。

参考文献

1. 胡小琴主编《心血管麻醉与体外循环》，北京人民卫生出版社，第一版，97.11，766－780.

2. A R Aitkenhead，G Smith：Textbook of Anaesthesia，Third Edition，Horcourt Asia. 1999，9. 638－639.

3. 李立环、刘白玲、吴家宏等。370例冠心病手术麻醉及围术期处理体会，临床麻醉学杂志，1999；15（1）：42.

4. 段世明主编。《麻醉药理学》，北京人民卫生出版社，第一版，2000.6，174－175.