<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

祝胜美 项燕 郑树森 黄素琴 陈益忠 何慧梁 温小红 金旭东 陈庆廉

　　肝移植患者术后肾功能异常是其常见而严重的并发症，是影响该类患者预后的重要因素^[1]。本研究通过回顾性分析62例非静脉－静脉转流下原位肝移植病例的临床资料，以筛选出肝移植术后影响早期肾功能的危险因素，为进一步指导肝移植术的麻醉管理提供参考。

资料和方法

　　2001年2月～2002年9月，我院为62例终末期肝病患者在非静脉－静脉转流下进行原位肝移植术，其中男51例，女11例，年龄（45±7）岁，体重（65±10）kg。原发病为：终末期肝硬化32例，原发性肝癌25例，其中合并肝硬化20例，多囊肝和淤胆性肝硬化各2例，外伤1例。

　　术前用药为安定5mg口服（术前情况差者免用）。麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg、东莨菪碱0.6 mg、异丙酚1～2 mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg。全麻维持采用异氟醚吸入，异丙酚2～4 mg/kg持续输注，间断静注咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵。术中以多功能监测仪（Datex－Ohmeda公司，芬兰）持续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）、呼气末二氧化碳（P_ETCo₂）、体温等，间断监测血气、电解质、血生化、凝血功能及血糖，并根据监测结果进行处理。良性终末期肝病病人采用血液回收机（Haemonetics cellsaver 5，美国），回收术中的出血。术中未用体外静脉－静脉转流技术。手术开始即应用多巴胺2～3μg/kg微泵输注，开放前30min速尿1 mg/kg静注。

　　肾功能损害的可能危险因素 将62例病人按其术后早期（12 h）的血清肌酐（Cr）水平[依据正常值上限133μmol/L，（1.5 mg/dl）]分为两组。A组（n＝46）术后早期血清肌酐<133 μmol/L，B组（n＝16）术后早期血清肌酐>133 μmol/L。可能影响肝移植术后早期肾功能损害的多种危险因素有：年龄、术前血清肌酐水平、手术时间、门腔静脉阻断时间、术中出血量、尿量、输血输液量等。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

　　统计学处理  计量数据以均数±标准差（x±s）表示，两组之间每个单因素计量资料先进行t检验，再将差异有显著性的因素进行Logistic（Forward LR法）回归分析，统计采用SPSS10.0软件，P<0.05为差异有显著性。

结 果

　　本组病人肝移植术后早期Cr水平高于正常值者有16例（25.8％），16例病人中11例术前Cr值正常，另5例术前Cr水平高于正常值，术后早期Cr均增高。术后早期Cr水平高于正常的16例病人中15例存活，现在一般情况良好，1例死亡，死于其他原因。

　　两组之间单因素分析发现，在术前Cr水平、术中出血量、输血输液量、尿量等方面差异有显著性（见表1），两组在年龄、手术时间、门腔静脉阻断时间等方面差异无显著性，再将差异有显著性的因素进行Logistic回归分析，发现术前Cr水平、术中出血量、尿量等与肝移植术后早期肾功能损害密切相关，得回归方程为y＝－5.145－0.004×x1+0.001×x2+0.O46×x3，其中x1、x2、x3分别代表尿量、术中出血量及术前Cr值，OR值分别为1.047，1.000，0.996；该方程对术后早期Cr水平变异的预测正确率为93.5％。

讨 论

　　原位肝移植病人手术创伤大，术中大量出血、大量输血输液、门腔静脉阻断导致肾脏淤血等，可引起肾功能损害，少数病例出现急性肾功能衰竭。本组62例非体外静脉－静脉转流下原位肝移植病人，术后早期l6例出现Cr水平高于正常。本研究采用Logistic回归分析，结果显示，影响肝移植术后早期Cr水平的危险因素主要有术前Cr水平，术中出血量和尿量。

　　术前肾功能异常，是术后肾功能衰竭的危险因素之一^[2]。严重终末期肝病病人术前常合并有肝肾综合征，易出现肾功能不全，Cr水平高于正常^[3]。肝移植术中创伤大，术中出血、门腔静脉阻断等使肾小球滤过率进一步下降，进一步加重肾功能损害，甚至术后出现肾功能衰竭。本组5例术前Cr高于正常的病人，术后早期无一例外的出现Cr高于正常；Logistic分析，术前Cr和术后早期Cr之间存在相关性，与文献报道相符。

　　术中大量出血导致大量的输血输液，这可增加术后并发症的发生率，是术后早期死亡的重要危险因素之一^[4]。肝移植患者术中经历门腔静脉阻断和开放，引起血液动力学的波动，大量出血，加剧血液动力学波动、加重凝血功能异常，都可导致肾功能的损害。本组术后早期Cr增高组的出血量为（11 014±2 211）ml，与Cr正常组（5 860±2 333）ml比较，差异有显著性，Logistic分析，术中出血量与术后早期Cr水平之间存在相关性，说明术中大量出血是导致术后早期肾功能损害的重要危险因素之一。

　　尿量是另一个重要的因素，其偏回归系数为负值，说明尿量与术后早期Cr水平呈负相关。尿量是术中肾功能监测的简单而又有效的指标^[5]，术中维持一定的尿量是肾灌注正常的一个标志，尤其是肝移植患者，很多术前即有肾功能损害，手术创伤大，术中维持一定的尿量，是减轻术后早期肾功能损害的一个保护因素。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

　　其他几个因素与肝移植术后早期Cr增高无明显相关性，但有些因素值得注意，其中输血输液量的影响可能包含在出血量中，导致其无法进入回归方程中（回归系数经统计检验结果差异无显著性）；另外门腔静脉阻断时间对肾功能的影响不容忽视。尽管有文献报道，对于能耐受门腔静脉阻断而不会导致血流动力学剧烈波动者，不会导致肾功能的明显损害^[6]。本研究结果两组门腔静脉阻断时间差异无显著性，这说明门腔静脉阻断与术后早期Cr增高之间无相关性，但更长时间门腔静脉阻断对肾功能的影响，有待于进一步的研究。

　　对于血流动力学对肾功能的影响，由于目前尚无一个可靠的指标包含其各个方面，因而本研究未将其列入回归，但术中液体出入量与尿量在一定程度上也反映了血流动力学的稳定程度，同时本研究的回归预测准确率为93.5％，有理由认为其是符合临床实践的，当然这并不否认血流动力学对肾功能的影响，因为肾灌注压（肾小球滤过率）仍然是影响肾功能的根本原因。

　　总之，肝移植患者术前Cr水平、术中出血量（可能包括输血输液量）、尿量等是影响术后早期Cr增高的主要因素，纠正术前肾功能异常、减少术中出血，术中保持一定的尿量，能降低术后早期肾功能异常的发生。

参考文献

1. Colle I，Durand F，Pessione F，et al.Clinical course，predictive factors and prognosis in patients with cirrhosis an d type 1 hepatorenal syndrome treated with Terlipressin：a retrospective analysis. J Gastroenterol Hepatol，2OO2，17：882?888.

2. Chertow GM，Lazarus JM，Christiansen CL，et al.Preoperative renal risk stratification.Circulation，1997，95：878－884.

3. Baliga P，Merion RM.Turcotte JG，et al.Preoperative risk factor assessment in liver transplantation.Surgery，1992，112：704－711.

4. 钱叶本，陈规划，黄洁夫.肝移植患者术后早期死亡原因分析.中华器官移植杂志，2OO2，23：161－163.

5. Burchardi H. Kaczmarczyk G.The effect of an aesthesia on renal function.Eur J Anaesthesiol，1994，1l：163?168.

6. Johnson MW ，Powelson JA.Auchincloss H Jr，et al.Selective use of veno－venous bypass in orthotopic liver transplantation.Clin Transplant，1996，10：181?185.