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项燕 祝胜美 许爱军 徐建红 翁晓川 陈庆廉

　　有研究表明利多卡因硬膜外阻滞具有强化全身麻醉药的镇静催眠作用，减少全麻过程中全麻药的用量、降低其毒副作用的效果^[1，2]。罗哌卡因是否存在相似的效应，目前尚不清楚。本研究拟通过脑电双频指数（BIS）的监测，评价罗哌卡因硬膜外用药后对异丙酚靶控输注（TCI）时镇静催眠剂量的影响，并探讨其可能的机制。

资料和方法

　　一、病例选择

　　50例上腹部手术的病人，男26例，女24例，年龄20～60岁，ASA I～Ⅱ级，无高血压、糖尿病、颅脊神经疾病及中枢神经系统疾病；术前无嗜酒及长期服用镇静剂、阿片类药物及肝药酶诱导药或抑制药。体重超过85kg或低于45kg者以及身高超过1．80m或低于1．50m者除外。

　　分组：采用随机分层法（按性别）将病人分为三组：硬膜外罗哌卡因组（GR，n＝15，男8例，女7例）；硬膜外利多卡因组（GL，n＝15，男8例，女7例）；硬膜外生理盐水对照组（GS，n＝20，男10例，女10例）

　　二、方法

　　病人免用术前药，人室后开放一侧肘正中静脉，以1O ml/kg的速率输人乳酸钠林格氏液并于全麻诱导前完成，桡动脉穿刺置管测血压，采用Agilent多功能监测仪监测心电图（ECG）、有创血压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO₂）及BIS为基础值。T9－10间隙硬膜外穿刺头侧置管3cm，平卧后GR、GL、GS组硬膜外分别注人0．5％ 罗哌卡因、1．5％利多卡因及生理盐水各10 ml（5 ml+5 ml，间隔3 min）。GR、GL组于注药15 min后采用针刺法测定感觉阻滞平面和Bromage法（I～Ⅳ级）测定运动神经阻滞程度，随后用异丙酚TCI输注（Diprifuser 3500泵）全麻诱导（靶控血药浓度Ct＝4μg/ml），记录病人意识消失（睫毛反射消失，对大声呼唤无反应）所需的时间、异丙酚效应室浓度（Ce）及用量，病人意识消失后予以维库溴铵0．1 mg/kg，芬太尼4μg/kg ，4 min后行气管插管，插管完成后1 min改以异丙酚Ct 1．5μg/ml维持麻醉。

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　　统计学处理：应用SPSS 10．0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用非配对双尾t检验，组内采用单因素方差分析。P<0．05为差异有显著性。

结　果

　　三组病人年龄、身高、体重差异均无显著性。GR、GL组感觉阻滞平面均为T5（T4－6），运动神经阻滞均达到Ⅱ～Ⅲ级（见表1）。意识消失时三组病人所需时间分别为111±17、112±14和（134±22）s，GR、GL组比GS组快约20％（P<0．05）；GR组与GL组的异丙酚Ce、单位体重异丙酚用量比Gs组为低（P<0．05）；三组病人的基础BIS值、硬膜外用药15 min后、意识消失时、插管时及插管后1 min BIS值差异均无显著性；三组病人意识消失时BIS值与基础值比较差异有显著性。GR、GL组MAP在硬膜外用药15 min、意识消失时、插管后1 min，与GC组比较，差异有显著性（P<0．05），见表2。意识消失时，GR与GL组各项指标差异均无显著性。所有病人诱导过程中无一例出现严重低血压，术后随访无一例术中知晓。

讨　论

　　研究表明利多卡因硬膜外给药具有强化全身麻醉药的镇静催眠作用，但其作用机理是由利多卡因吸收人血所致的中枢抑制作用还是由其硬膜外阻滞引起的作用尚存在争议。本研究采用罗哌卡因硬膜外给药，观察其对异丙酚的镇静催眠作用的影响并探讨其可能的机制。结果表明，GR组的意识消失时间比对照组快大约20％，异丙酚Ce、单位体重的异丙酚用量比对照组低约20％，与GL组相似，说明罗哌卡因硬膜外阻滞可减少异丙酚的镇静催眠剂量，并缩短意识消失所需时间，其作用强度与利多卡因相似。

　　利多卡因硬膜外阻滞强化全身麻醉药的镇静催眠作用机制存在争议。有报道认为其作用是经阻断手术部位伤害性神经传导和阻断脊髓对大脑的兴奋反射弧使大脑的镇静催眠阚值降低^[3]，与局麻药自硬膜外吸收人血或局麻药弥散人脑脊液引起的中枢抑制作用或阻滞颅脊神经的作用无关^[4]，但也有相反的报道认为随着血浆利多卡因浓度的增加，BIS呈剂量依赖性降低^[5]。本研究GR组与GL组在硬膜外阻滞15min后，BIS值与基础值相比并未有明显下降，提示硬膜外局麻药吸收人血、经脑脊液所致的中枢抑制作用并不客观存在。Lanier等^[6]及Eappen等^[7]在动物实验中证实在神经阻滞使传入神经兴奋性降低后，脊髓上行张力兴奋性降低，自脊髓传人大脑的信号被抑制，导致中枢镇静催眠阈值降低，从而增加了对麻醉药的敏感性。本研究中，在维持相同BIS值情况下，复合硬膜外阻滞后，异丙酚的镇静剂量（Ce及每公斤用量）显著减少，而且，罗哌卡因与利多卡因两种不同的局部麻醉药的作用强度非常相似，似乎也提示硬膜外阻滞本身的作用要比吸收所致的作用更为重要。

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　　于布为等^[8]的研究认为异丙酚分步TCI全麻诱导较单次静注对心血管的抑制明显减轻，白勇等^[9]的研究认为中胸部硬膜外阻滞可显著减轻气管插管反应。本研究将异丙酚TCI与硬膜外阻滞联合应用，各组均未出现严重的心血管抑制的表现，在插管后1 rainGR组、GL组的血压升高水平低于GS组，说明罗哌卡因、利多卡因硬膜外阻滞辅助异丙酚TCI全麻诱导有助于血液动力学的平稳，并可减轻插管反应，其机理尚有待进一步研究证实。

参考文献

1. Hodgson PS，Liu SS. Epidural lidocaine decreases sevoflurane requirement for adequate depth of anesthesia as measured by the Bispectral Index monitor．Anesthesiology，2001，94：799－803.

2. 冯艺，孙颖，于德水，等．硬膜外阻滞的镇静作用及其可能机制．中华麻醉学杂志，2002，22：273－275．

3. Hodgson PS，Liu SS，Gras TW. Dose epidural anesthesia have general anesthetic effect? Prospective，randomized，double－blind，placebocontrolled trial. Anesthesiology，1999，91：1687－1692.

4. Ge SJ，Zhuang XL，Wang YT，et al. Changes in the rapidly extracted auditory evoked potentials index and the bispectral index during sedation induced by propofol or midazolam under epidural block. Br J Anaesth，2002，8：260－264.

5. Isoyama H，Ozaki M，Suzuki H. Bispectral index based comparison of propofol dose requirement combined with various types of analgesic methods for total intravenous anesthesia. Masui，1998，47：1451－1458.

6. Laniel WL，Laizzo PA，Milde JH，et al. The cerebral and systemic effects of movement in response to a noxious stimulus in lightly anesthetized dogs：possible modulation of cerebral function by muscle afferent. Anesthesiology，1994，80：392－401.

7. Eappen S，Kisssin I. Effect of subarachnoid bupivacaine block on anesthetic requirements for thiopental in rats. Anesthesiology，1998，88：1036－1042.

8. 于布为，彭章龙，赵永泉．高龄病人异丙酚分步TCI时效应室浓度及BIS的变化．中华麻醉学杂志，2002．22：711－714.

9. 白勇，马琼，苏玉，等．中胸部硬膜外阻滞对气管插管反应的影响．中华麻醉学杂志，2001，21：633－635.