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韩文斌   宋运琴

资料与方法

　　一、病例选择：选29～59岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无明显肝、肾、代谢和内分泌疾患，心肺功能正常的择期开胸手术病人36例。根据吸入药随机分为七氟醚（S）组、异氟醚（I）组和安氟醚（E）组，详见表1。

　　二、麻醉处理：麻醉前肌注阿托品0.5mg。入手术室静注2.5％硫喷妥钠0.5mg.kg、琥珀胆碱1mg.kg麻醉诱导，气管插管后吸53％NO和1MAC浓度的挥发性全麻药麻醉维持，静注泮库溴铵0.08mg.kg，机械控制呼吸，氧流量固定2L.min，保持ＰETＣＯ4.0～5.0kpa（30～38mmHg）和sＰo>96％。开胸探查后停吸NO，根据血压、心率调节挥发性吸入药浓度。S组呼末浓度波动在1.4～1.6％（0.8～0.9MAC）；Ⅰ组在0.8～1.0％（0.7～0.8MAC）之间；E组为0.9～1.1％（0.6～0.7MAC）。术中不用任何镇静镇痛药，仅酌情追加少量肌松剂，但手术结束前1h停用。

　　三、临床监测：以“必凯”（Bruel.＆kj r）1304型麻醉气体监测仪于气管导管末端持续测定吸入和呼末O、NO、挥发性全麻药浓度及ＰETＣＯ；用“惠普”（HP——78354）监护仪连续监测SＰO 、HR、ECG和BP。术终测体温一次。

　　四、清醒MAC测定：关闭胸膜后降低各组吸入麻药浓度并诱导自主呼吸。S组呼末浓度降为1.2％（0.7MAC）；Ⅰ组降至0.7％（0.6MAC）；E组降到0.85％（0.5MAC）；持续稳定15min 以上（停药前低浓度期）。自主呼吸恢复不良者用阿托品和新斯的明拮抗肌松剂。术毕停吸全麻药，麻醉回路与气管导管脱开，用氧快速冲洗回路5s，排除回路内麻醉药，然后在把回路与气管导管连接，氧流量由2L.min增加到5L.min。开放溢气阀，不断排出回路内过多气体，使回路麻药浓度接近零。每分钟呼唤病人睁眼一次，首次按指令行动为初醒，从停药至此段的时间为初醒时间，此时的呼末麻药浓度为初醒MAC（MACpaw）。当病人恢复定向力，能安静合作并正确示意时为完全清醒，从停药至此段的时间为完全清醒时间，此时的呼末麻药浓度为全醒MAC（MACcaw）。完全清醒时立即向病人出示第一张图片，5min后向病人出示第二张图片，观察辨认能力，3h后随访记忆等情况。

结　果

　　三组病人一般情况相似（P>0.05）。麻醉诱导和维持均平稳。麻醉持续时间和停药前低浓度期（表1）三组间无显著差异（P>0.05）。苏醒期循环稳定，体温35.1～36.8C，自主呼吸期ＰETＣＯ4.3～5.7KPa（32～43mmNg），SＰO≥98％。各组苏醒时间和清醒MAC见表2。经方差分析，初醒和完全清醒时间三组间差异有高度显著性（P<0.01），S组最短（P<0.01），Ⅰ组与E组比较差异不显著（P>0.05）。初醒至全醒的时间S组为3min，Ｉ组4min，E组6min。MACpaw和MACcaw与MAC的比值三组间也均有高度显著性差异（P<0.01），Ⅰ组明显高于S组和E组（P<0.01） ；S组与E组的MACpaw/MAC相等；S组MACcaw/MAC最低（P<0.01）。术后所有病人对第一张图片均能正确辨认而无记忆，但都能记住第二张图片。完全清醒前S组3例出现一过性轻微燥动，Ⅰ组有5例，E组4例，余苏醒平稳，无病人恶心呕吐和术中知晓。

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讨　论

　　过去认为全身麻醉的痛觉意识呈“全”或“无”现象，即当病人对呼唤有睁眼反应时已经清醒，所以规定吸入全麻苏醒过程中，病人第一次对语言指令出现睁眼反应时的呼末麻药浓度为清醒MAC（MACawake）。但是最近认识到，全身麻醉的意识改变是一个连续过程，吸入麻醉诱导，病人从清醒到嗜睡，进而不能唤醒，反射消失，最后达到对手术刺激无反应。麻醉苏醒是诱导的逆过程，病人首次对呼唤有睁眼反应时意识并未完全清楚，尚处于朦胧状态，还需一定时间的脑——肺药物平衡才能完全清醒。据此我们把苏醒过程分为初醒和完全清醒两个阶段，分别测定呼末麻药浓度。MACpaw相当于传统的MACawake；MACcaw是指病人初醒后恢复定向力，安静合作，能正确示意时的呼气末麻药浓度。结果表明，从初醒到完全清醒S组约3min，Ⅰ组约4min，E组6min，三种药的MACcaw比MACpaw分别降低0.05～0.11％，相当于0.03～0.06MAC，自身对照ｔ检验P值均小于0.001。说明初醒和完全清醒时脑内麻药浓度确实不在同一水平上。我们还发现，即使病人已完全清醒，仍有约5min的健忘期，此时病人能正确辨认图象，但事后均不能回忆，除非反复提示和强化。Newton等在意识水平与麻药浓度的研究中也有类似描述。完全清醒后，随着脑、肺和大气间药浓梯度缩小，病人呼末麻药浓度下降减慢，可能是全醒后记忆功能恢复延迟的原因。提示如果此时进行吸痰、拔除气管导管等操作，病人术后可无痛苦记忆。

　　MACawake受许多因素的影响，致使测定结果各有差异。本研究在开胸术毕用快速肺泡冲洗法，让病人自主呼吸纯氧并固定氧流量5 L.min，所测MACpaw结果与某些报告接近，说明开胸手术并不影响MACpaw值。本组三种药物的初醒（5～10min）及完全清醒（8～15min）时间均比文献报道（初醒5～22min）缩短。可能与术中和停药前维持浅麻醉有关。鉴于随麻醉时间延长MAC值有降低趋势，所以关胸后以0.5～0.7MAC维持麻醉，既能满足手术要求又可减小与MACawake的梯度差，加快苏醒。

　　七氟醚、异氟醚和安氟醚的血气分配系数不同，其苏醒过程也各有差异。本结果显示，尽管术中和停药前E、I和S组的呼末维持浓度依次递增（各递增0.1MAC），但苏醒时间则依次缩短，七氟醚明显短于异氟醚和安氟醚，而I组和E组之间差别不大，与先前的结果略有不同，可能与停药前E组维持浓度更低有关，提示在满足临床需求前提下，于手术后期提前降低安氟醚吸入浓度，可以使苏醒时间缩短，从而接近于异氟醚。曾经认为，不同吸入药的MACawake几乎均在同一MAC水平上。本文仅S组和E组的MACpaw/MAC比较接近，其他均有明显差异。说明不同吸入麻药的MACawake不一定都在同一MAC水平。Gaumann等的研究也有类似发现。总之，在苏醒方面，七氟醚可能比异氟醚和安氟醚均优越。