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BISversus auditory evoked potential index AAIin determination of consciousness after termination of anesthasia with propo-fol/ fentanyl.

米卫东  刘 靖  张 宏

Mi Weidong,Liu Jing,Zhang Hong. Department of Anesthesiology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

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　　Results:The patients in group 2 had a significantly higher propofol concentration in plasma (2.70 mg/ L) on awakening compared with that of the group 1 (2.08 mg/ L) ( P < 0.05). However,the BISand AAIval- ues at the recovery endpoint did not differ between the two groups.

　　Conclusions:The results suggest that the plasma level of fentanyl has an impact over the concentrations of propofol required for patients to regain consciousness. The BISand AAIvalues at the time of regaining consciousness remain unaltered with different combinations of propofol and fentanyl concentrations. Thus,both the BISand AAIappear useful and are consistent indicators to reflect the degree of inhibition of consciousness when propofol/ fentanyl intravenous anesthesia was withdrawn,and they are independent to the pro-portion of these two drugs1

　　Key words：drug interaction;propofol;fentanyl;bispectral index;AAIindex

　　研究显示,脑电双频谱指数(BIS)和听觉诱发电位指 数(AAI)均可较好地反映“麻醉深度”的变化^[1,2]。本研究观察了在麻醉恢复期,不同芬太尼血浆浓度对麻醉清醒时丙泊酚血浆浓度的影响;同时,观察BIS和AAI在此种状况下监测意识恢复的性能状态,以对两种监测方法进行比较,为临床应用提供参考。

资料与方法

　　1.1  一般资料  ASA Ⅰ～Ⅱ级患者36 例,年龄18～55岁,在全身麻醉下行五官、肢体和下腹部择期手术,手术时间0.5～3h。有精神、神经疾患史或服用精神、神经系统药物及严重嗜烟酒的患者不在选择范围内。

　　1.2  观察指标  患者入手术室后,连接各项监测设备,包括心电图、脉搏氧饱和度等。局麻下桡动脉穿刺置管,用于动脉测压、抽取血标本。BIS用美国A-1050型微机化双频道EEG监测仪(Aspect Medical System,USA)测定。4 枚银2氯化银电极分别贴于脑电检测电极区的AT1、AT2、FPZ和FP2区位,其中,AT1和AT2作为测量电极,FPZ为参考电极,FP2 处为零位电极。电极电阻调制在2000Ω以下。脑电参数由监测仪取2s 的脑电波形直接计算、显示、记录,每15s自动计算显示1次。AAI用丹麦Danmeter A/ S型AEP监测仪(version 1.4,O-dense,Denmark)测定。3枚银-氯化银电极分别放置于前额中部、左侧前额和左侧乳突部。听觉诱发电位的刺激强度为65dB,频率为9Hz,间隔为2ms。所产生的诱发电位由AEP监测仪自动收集、处理、计算。

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　　1.3  麻醉及实验实施  术前1h口服地西泮10mg,作为术前药。麻醉诱导以芬太尼2μg/ kg、丙泊酚2mg/ kg 静脉注射,维库溴铵静注后行气管插管。麻醉维持采用丙泊酚加芬太尼的全静脉麻醉方法。丙泊酚以输液泵持续推注,速率在7～12mg/ (kg?h)范围内调节,以维持BIS值在40～50、AAI值在15～25 范围内,至手术结束。

　　芬太尼和维库溴铵根据手术要求间断注射,芬太尼的用量在1.5～6.0μg/(kg?h)。最后一次静注芬太尼距手术结束的时间,各病人并不相同。手术结束后,每2min观察一次病人意识恢复情况,以病人对语言命令有正确反应为意识恢复时点。记录此时点动脉压、心率、脉搏氧饱和度、BIS和AAI值,意识恢复前1min的BIS和AAI值也可从两监护仪的记录中获得。抽取意识恢复时点的动脉血标本4ml,3 000r/ min 离心15min,提取血浆,- 70 ℃储存,用于血浆丙泊酚和芬太尼浓度测定。丙泊酚浓度用高压液相色谱方法测定,测定浓度底限为0.25μg/ ml,变异系数为3.1 %。芬太尼用气相色谱-质谱分析方法检测,测定浓度底限为0.3μg/ L,变异系数为7.8%。根据意识恢复时血浆芬太尼浓度,将36 例病人分为2 组,组1(n = 18),芬太尼浓度高于0.7μg/ L;组2( n = 18),芬太尼浓度等于或低于0.7μg/ L。取0.7μg/ L 作为分组标准是为将36 例病人均分成两组。

　　1.4  统计学处理  结果以x ±s 表示,数据均用Sigma-Stat 2.03统计软件处理。组内两时点间各指标的比较选用成对比较t 检验,组间比较为团体t 检验,以P < 0.05为有统计学意义。

结　果

　　两组间平均年龄、体重、单位时间丙泊酚用量以及手术时间等见表1,组间比较未见显著性差异。但组1的芬太尼用量高于组2 ( P < 0.05)。麻醉诱导前两组病人的基础BIS和AAI值组间比较无差异。意识恢复时平均收缩压、心率、脉搏氧饱和度两组间比较无统计学差异(P > 0.05),但组1 意识恢复时的平均舒张压(62.7 ～ 7.2mmHg) 略低于组2 (70.8 ～11.3mmHg) (P < 0.05) 。病人意识恢复时BIS值、AAI值、血浆丙泊酚和芬太尼浓度见表2。其中,因试验分组所定,组1 芬太尼血药浓度明显高于组2(P < 0.01) 。而意识恢复时丙泊酚浓度却是组2高于组1( P < 0.05)。两组病人意识恢复时BIS和AAI值均较恢复前1min值明显升高(P < 0.01),其中,AAI值的升高幅度显著大于BIS值的上升。但意识恢复时,各指数两组间比较却均未见显著性差异(P > 0.05)。

讨　论

　　关于麻醉恢复期不同浓度芬太尼对麻醉清醒所需丙泊酚浓度的影响,本研究结果与以前的报道相似^[3],即芬太尼浓度较高的病人,意识恢复时丙泊酚浓度较低,提示芬太尼可对麻醉清醒所需丙泊酚浓度产生影响。而清醒时两组的BIS指数和AAI指数均无明显差异,提示这两个监测指标在丙泊酚与芬太尼复合静脉麻醉的恢复过程中,在一定范围内可独立于药物的不同浓度比例,反映意识抑制的程度。但麻醉恢复即刻与意识恢复前1min的数值比较,AAI升高更明显,也即较BIS有更明确的指示意义。关于维持病人麻醉状态所需的丙泊酚血药浓度,各报道有所差异^[3～5]。本研究中,在低浓度芬太尼组,意识恢复时的平均丙泊酚浓度为2.7μg/ml。本结果和以往其他的结果提示,单用丙泊酚或仅辅用极少量麻醉性镇痛药时,如要维持充分的意识消失状态,需使丙泊酚的浓度高于文献建议的3.0μg/ml^[6]。然而,如果术中有BIS或AAI监测,维持BIS低于50或AAI低于25(如本研究所示),也将可维持充分的无意识状态。AAI是由Jensen等^[7]首先介绍并为临床成功使用的一新型中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)指数。它同原临床研究中较多使用的由Mantzaridis等^[8]所介绍的听觉诱发电II具有更好的实时性。研究提示,丙泊酚麻醉中,AEP能较BIS更敏感地区别意识状态的转换^[9]。本研究结果中,尽管BIS和AAI均可独立于药物的不同浓度比例反映意识抑制的程度,但AAI值在意识恢复前后的差值较BIS更为显著。这也提示:相比BIS而言,AAI能更明显地反映丙泊酚/芬太尼麻醉中意识状态的转换。

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　　众多研究显示,BIS与麻醉时镇静水平和血浆丙泊酚浓度的变化具有良好的相关性,并好于MLAEP和AEP指数^[1]。然而在本研究中,两组病人意识恢复时的BIS值未见明显的差异,尽管组2病人的血浆丙泊酚浓度较组1高30%。这提示,在复合用药的情况下,BIS与血浆丙泊酚浓度的相关性有所减弱。另外,相近的BIS值也反映两组病人的皮层功能状态被抑制到了相类似的程度。其原因可能是由于阿片类药物可有效地减少外周刺激向皮层,在同时应用其他麻醉药物时,可使这些药物对意识的抑制作用增强,故不同浓度的芬太尼与不同浓度的丙泊酚相配合,达到了相近的中枢抑制水平,而BIS和AAI也均准确地反映了这一变化。本研究同时应用了BIS和AEP监测。有作者担心AEP的卡嗒音刺激可能会影响BIS监测的准确性。但Absalom等^[10]的临床观察显示,两种监测同时应用并不产生相互的干扰。

参考文献

1. Iselin Chaves IA,Moalem HEEI,Gan TJ et al. Changes in the auditory e-voked potentials and the bispectral index following propofol or propofol and alfentanil. Anesthesiology,2000,92:1300

2. Litvan H,Jensen EW,Revuelta M et al. Comparison of auditory evoked po-tentials and the A-line ARX index for monitoring the hypnotic level during

sevoflurane and propofol induction. Acta Anaesthesiol Scand,2002,46:245

3. 米卫东,张 宏. 芬太尼血浆浓度对麻醉清醒时丙泊酚浓度及脑电双频指数的影响. 中华麻醉学杂志,1999,19(3):134

4. Wessen A,Persson PM,Nilsson A et al. Concentration2effect relationships

of propofol after total intravenous anesthesia. Anesth Analg,1993,77:1000

5. Vuyk J,Engbers FHM,Lemmens HJM et al. Pharmacodynamics of propo-fol in female patients. Anesthesiology,1992,77:3

6. Roberts FLR,Dixon J,Lewis GTR et al. Induction and maintenance of

propofol anaesthesia. Anaesthesia,1988,43:S14

7. Jensen EW,Nygaard M,Henneberg SW. On-line analysis of middle latency

auditory evoked potentials (MLAEP) for monitoring depth of anaesthesia in

laboratory rats. Med Eng Phys,1998,20:722

8. Mantzaridis H,Kenny GNC. Auditory evoked potential index:a quantitative

measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia.

Anaesthesia,1997,52:1030

9. Gajraj RJ,Doi M,Mantzaridis H et al. Analysis of the EEG bispectrum,

auditory evoked potentials and the EEGpower spectrum during repeated tran-

sitions from consciousness to unconsciousness. Br J Anaesth,1998,80:46

10. Absalom AR,Sutcliffe N,Kenny GNC. Effects of the auditory stimuli of an auditory potential systemon level of consciousness,and on the bispectral in-dex. Br J Anaesth,2001,87:778