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朱昭琼 魏蔚 刘进

作者单位：朱昭琼，遵义医学院附属医院麻醉学教研室；魏蔚 刘进：四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室

基金项目：成都市专利资助资金资助（04112A028）

　　动脉血氧饱和度（SaO₂）是监测组织氧和功能的一个重要指标，自1983年Yelderpan等^[1]首次报道脉搏氧饱和度（SpO₂）监测以来，相继应用于重症监护和麻醉管理。由于SpO₂监测具有无创伤、可连续性，应用方便，数据可靠等优点，已经成为围麻醉期、ICU和危急重症的基本监测项目之一，但由于存在体循环时间差等多种原因，末梢SpO₂并非真正代表体内同一时刻的SaO₂，临床应用时尚存在一定的局限性^[2]。监测SaO₂的经典方法是有创采集动脉血行血气分析，但若连续监测，则需反复操作多次，易造成局部创伤、血液浪费和监测费用增高，因此，有必要寻找另一监测方法，作为连续监测SaO₂重要补充。本研究拟评价正常和急性低氧时经食道监测降主动脉血氧饱和度（SeO₂）、SpO₂与SaO₂的关系。

资料与方法

　　本研究得到医院伦理委员会批准和患者知情同意。拟在全身麻醉下行手术的患者45例，其中择期手术患者36例，急症手术患者9例，ASAⅠ～Ⅲ级。所有患者均无血液系统疾病、食道肿瘤或食道外伤、手术、肝硬化史。

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　　麻醉诱导气管插管后，桡动脉穿刺用于测压和采血。麻醉诱导将自制经食道监测SeO₂探头（专利号ZL200320115080.2）置入食道下段，游离端的接头与M1167型监测仪（PHILIPS公司，美国）连接。另一同型探头固定于手指末端，连接同一监测仪。调整探头在食道的深度与方向，直至SeO₂与SpO₂读数与容积波形在同一监测仪一致并稳定。所有患者进行机械通气，纯氧吸入，使SaO₂、SpO₂和SeO₂稳定100％。待SpO₂和SeO₂最佳图象稳定10～15min后，停止机械通气,终止供氧。当SeO₂从100％降到90％时立即恢复机械通气，吸入纯氧，并使SeO₂恢复到100％，稳定10min，结束试验。试验全过程中保持SeO₂探头的位置和角度不变，同时保持监测器的增益和扫描速度不变。连续监测SeO₂、SpO₂、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图、呼气末二氧化碳分压。记录停机械通气到SeO₂和SpO₂开始变化的时间(T0)，停机械通气后SeO₂和SpO₂从100％下降到95％、90％的时间（分别记为T95、T90）、SeO₂和SpO₂下降的最低值（R）及恢复到100％所需要的时间(T1)，同时记录上述时间点MAP、HR和呼气末二氧化碳分压。于SeO₂和SpO₂分别为100％、95％、90％时，采集桡动脉血，行血气分析。试验中SpO₂和SeO₂读数变化按阿拉伯数字依次顺序连续递减或递增定义为读数连续下降或上升，反之为读数非连续下降或上升。

　　统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(X±s)表示，同一种指标缺氧前后比较采用配对t检验，。用直线相关分析计算SeO₂与SaO₂、SeO₂与SpO₂的相关系数(r)。对相同时间点的SeO₂和SaO₂的一致性用Bland-Altman分析方法^[3]：横坐标表示每一个监测点上同时获得的SeO₂与SaO₂的平均值，纵坐标表示SeO₂与SaO₂的差值，图中间的虚线代表二者差值的均数，上下两条虚线分别代表加减2倍差值标准差。计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

　　45例患者均成功探测SeO₂，未见心律失常发生，术后24h随访所有患者未见喉痛、胸痛、吞咽困难和发音困难等并发症发生。探头发生器距离门齿的距离为（38±3）cm，平卧位时探头发生器位于食道左后方水平位10～20。2例失血性休克患者，SeO₂和SpO₂监测时间分别为100、30min，其中SpO₂无信号时间为25～30min，而此期间成功监测到SeO₂，读数持续、稳定、容积波形连续。缺氧后各时间点MAP、HR和呼气末二氧化碳分压变化与缺氧前比较差异无统计学意义（P>0.05）。

　　纯氧吸入机械通气时SeO₂读数连续且容积波形稳定占91.3％（2875/3154监测点）；停止机械通气期间SeO₂、SpO₂读数连续下降分别占68.9％ (31/45)、4.4％（2/45（P<0.01），SeO₂、SpO₂读数非连续下降分别占31.1%(14/45)、95.6％（43/45）（P<0.01）。

　　与SeO₂比较，SpO₂的T0、T95、T90均明显延长，R明显降低（P<0.05或0.01），见表1。

　　记录完整的37例患者SeO₂与SpO₂为100％、95％和90％时共采集76个动脉血标本，76个监测点中，93.4％（71/76）监测点位于二倍标准差范围之内，6.5％（5/76）位于二倍标准差范围之外。SeO₂与SaO₂差值的均数±2s是（0.3±4.3）％，95％的可信区间是-0.3％～0.7％。SeO₂与SaO₂、SeO₂与SpO₂均有良好的相关性，r分别为0.9754和0.9656（P<0.05）。

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讨　论

　　目前，体表无创SpO₂是临床上衡量缺氧的主要指标。具备良好的末梢组织灌注是实现稳定监测SpO₂的基本保证，当末梢组织灌注不足时，SpO₂常常不稳定或测不出；或另在一些情况下如严重烧伤、创伤等难以实现体表SpO₂监测；本研究参照反射原理监测SpO₂的方法^[4]结合过去的研究^[5]，将自制SeO₂探头置入食道下段，连续评估降主动脉血氧饱和度，即用半浸入或微创的方法监测体内中心部位的大动脉血氧饱和度。

　　全身麻醉后机械通气纯氧吸入时，SeO₂与SpO₂容积波形和读数具有良好的连续性，并与SaO₂结果一致，均为100％，提示监测SeO₂变化同样能准确地反映机体的供氧情况和氧合效果。本研究结果表明，在急性缺氧发生和恢复供氧时，SeO₂变化早于SpO₂，且SeO₂读数变化有较好的连续性，更敏感和精确，推测这一结果可能与体循环存在时间差或局部温度有关。SpO₂“读数滞后”可以解释拔除气管导管时常见的临床现象（小儿尤其突出）：拔管后患者唇或甲床已经出现紫绀体征，而SpO₂读数此时往往大于95％；经吸氧等处理后，唇色或甲床已经开始转变为明显红润，而SpO₂读数此时低于95％甚至更低。本研究结果显示，在预警条件下，监测SeO₂提前110s报警，这对节约每1秒钟抢救患者生命，使患者在亚临床缺氧状态即得到纠正，赢得宝贵时间保护重要脏器功能和挽救患者生命，消除隐患于缺氧初期阶段，在临床医学上有重要意义。

　　既往的研究将SpO₂90％定为缺氧的安全标准^［6］，而动物实验研究表明SeO₂变化早于SpO₂^[5]，因此，本研究设定90％SeO₂作为立即恢复供氧的界定标准，是安全的；同时SeO₂监测的方法属于微创或无创技术，操作简单、方便易行，普通医务人员无需特殊专业训练即可完成，也是可行的。虽然食道粘膜分泌粘液和粘膜的小动脉可能被探测而影响SeO₂，但有研究等已经证明探头紧邻大动脉时，SaO₂的信号主要来源不是粘膜，而是更深层的大动脉^[7，8]，无食道灼伤顾虑^[9，10]。由于监测SeO₂是依据光电比色原理，利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白可吸收不同的波长的光线设计而成，即间接测量方法，因此，低温、严重低氧、严重低血压、重度贫血等因素均同样可能直接影响SeO₂结果。本研究发现在恢复吸入纯氧后，SeO₂重新恢复到100％比SaO₂快，这是否由于动脉采血的时间误差造成尚需要进一步研究证实。

　　虽然监测SeO₂尚不能取代体表SpO₂，但是临床上若仅依靠传统方法监测SpO₂则不够全面，监测SeO₂可避免体表多发外（烧）伤、手术、气压止血带或测量血压等诸多因素的干扰；重症患者可随胃肠减压同时完成连续监测，减少体表连线干扰；尤其当休克等末梢灌注不足时，SpO₂监测困难或不能进行，连续监测SeO₂价格远远低于多次血气分析SaO₂，优点更为突出。

　　综上所述，SeO₂可以作为体内连续动脉血氧饱和度监测方法，其敏感性和准确性高于SpO₂。

参考文献

1. Yelderpan P，New W. Evaluation of puls oxipetry.Anaesthesiology，1983，59：349－352.

2. 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社.2015－2027.

3. Bland JM，Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet，1986；1：307－310.198，i：307－310.

4. 朱昭琼，谭玲，刘进. 改良法无创监测儿童脉搏氧饱和度的可行性研究.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2，335－336.

5. 朱昭琼，魏蔚，刘进.经食道监测主动脉血氧饱和度的实验研究.四川大学学报（医学版），2005，36：124－126.

6. 薛富善，王晓玲，邓晓明，等.小儿无通气期安全时限的探讨.中华麻醉学杂志，1994，14：217－219.

7. Bripacopbe J，Keller C. A pilot study of left tracheal pulse oxipetry. Anesth Analg，2000，91：1003－1006.