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Application of Low Dose of Ketamin and Fentanyl as Supplement to Propofol Anesthesia in Painless Artificial Abortion

李卫 张聪先

四川省攀枝花市中西医结合医院麻醉科，攀枝花 61700

Wei Li，Cong－xian Zhang

Department of Anesthesiology，the West Chinese Traditional Medicine Hospital，Pan Zhi Hua 617000 Sichuan Province， China

ABSTRACT

　　Objective：To evaluate the efficacy and the safety of low dose Ketamin and Fentanyl as supplement to Propofol anesthesia in artificial abortion.

　　Methods：One hundred twenty ASA Ⅰ－Ⅱ pregnant women undergoing painless abortion were enrolled in this study and randomly divided into three groups with forty in each. The women in group A received propofol anesthesia alone；In group B，patients were administrated intravenously 1 ug.kg^－1 fentanyl and propofol；In group C，0.2mg.kg^－1 ketamin and 1 ug.kg^－1 fentanyl were used in combination with propofol. SBP，DBP，HR，SpO₂，RR，recovery time， hospital stay time，propofol dosage，postoperative uterotonic pain in three groups were compared.

　　Results：Propofol dosage，postoperative uterotonic pain in group A were most in the three groups，and were significantly more than that in group C were lest（P＜0.05. There were no statistical significances among the three groups in blood pressure，heart rate and SpO₂.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　Conclusion：Low dose ketamin and fentanyl can reduce propofol dosages and strength analgesia effect of propofol without more side effects when used as supplement to propofol anesthesia when in painless artificial abortion.

　　Key words：Ketamin；Fentanyl；Propofol；Painless artificial abortion.

　　人工流产手术时间短，手术操作机械刺激强，常使患者难以忍受。单纯丙泊酚麻醉能满足手术要求，但镇痛效果不佳，术中病人对疼痛的逃避反应时有影响手术，丙泊酚用量大，否则难以达到满意效果。氯胺酮是目前唯一具有镇痛镇静的静脉麻醉药，但它具有精神症状副作用，术后苏醒延迟。本研究观察小剂量氯胺酮、芬太尼复合丙泊酚对无痛人流手术的麻醉效果。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料

择期自愿要求无痛人流术患者120例，年龄18～45岁，体重40～65公斤，身高150～173厘米，孕期34～73天，ASAⅠ－Ⅱ级，均无全身疾病，随机分成A、B、C三组，A组为单纯丙泊酚组，B组为芬太尼复合丙泊酚组，C组为小剂量氯胺酮、芬太尼复合丙泊酚组。

　　2. 麻醉方法

　　术前6小时禁食，4小时禁饮。入室常规鼻导管吸氧，监测SBP、DBP、HR、SpO₂、RR。A组丙泊酚缓慢静注，待病人意识消失后改泵注丙泊酚4 mg kg^－1 h^－1开始手术。B组先静注芬太尼1 ug kg^－1（最多50 ug），后同A组方法。C组先静注芬太尼1ug kg^－1（最多50ug），氯胺酮0.2mg kg^－1（最多10mg），后同A组方法。三组术中若病人臀部扭动抵抗影响手术操作时，酌情静推丙泊酚每次25～50mg。

　　3. 镇痛标准

　　参照何孔源^[1]的标准，在扩宫手术刺激强烈时，以相同恒速泵注丙泊酚无单次静注下，将术中镇痛效果分为三级：Ⅰ级，显效，患者安静或意识消失；Ⅱ级，有效，患者皱眉、握拳，双手有抵御动作；Ⅲ级，无效，患者面色苍白，出冷汗，甚至叫喊，体动反应影响手术操作。将术后宫缩痛分为三级：1级，无痛，术后患者无任何不适；2级，轻痛，轻微下腹部疼痛；3级，重痛，明显下腹部疼痛伴肛门坠胀感。

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　　术中监测SBP、DBP、HR、SpO₂、RR，记录三组丙泊酚总用量，记录清醒时间（即停药到患者意识恢复，回答切题，定向准确，能认知周围人的时间）、离院时间（指自清醒到离院的时间，离院标准指患者血压、心率、呼吸正常，无头痛，无恶心、呕吐，能独立正常行走）。观察宫缩疼痛情况。

　　4. 统计学分析

　　计量资料采用均数±标准差（X±s）表示；组间比较采用方差分析，计数资料以x2检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　二、结果

　　三组年龄、体重、身高、孕期、手术时间、血压、心率比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1、2）。

　　三组镇痛效果C组最好，A组最差，C组与A组、B组与A组比较差异有显著性（P<0.05），C组与B组比较，差异无显著性（P>0.05）；术后宫缩痛C组最轻，A组最重，C组与A组、B组与A组比较差异有显著性（P<0.05），C组与B组比较，差异无显著性（P>0.05）；SpO₂＜90％例数三组间比较无统计学意义（P>0.05）（见表3）。

　　丙泊酚用量A组175.6±25.6mg，C组80.0±16.5mg，B组100.2±12.6mg，C组与A组、B组与A组、C组与B组丙泊酚用量比较差异有显著性（P<0.05）；三组清醒时间、离院时间比较差异无显著性（P>0.05）（见表4）。

　　三、讨论

　　丙泊酚是新型短效静脉麻醉药，起效快，作用时间短，苏醒迅速完全，但丙泊酚无镇痛作用，对人流手术操作刺激引起的疼痛达不到满意效果，单独应用，剂量偏大，同时增加了呼吸抑制的发生率^[2]。丙泊酚对心血管、呼吸系统抑制作用随剂量增大而表现明显。丙泊酚作用时间短，清醒后血药浓度很快下降，常难达到有效镇痛作用，术后宫缩疼痛明显。

　　芬太尼是阿片类镇痛药，通过激活u受体来发挥镇痛、镇静作用。Schuttler Ihmsen^[3]等在1993年首次提出了丙泊酚和阿片类药物在药代动力学方面的相互作用。他们根据混合作用的群体药代模型分析，芬太尼可以增加丙泊酚的中央室容积和减少清除率。这种作用在先静注芬太尼后使丙泊酚首次单次给药的初始血药浓度升高。同时，丙泊酚也可使芬太尼的血药浓度升高。二者相互作用，使他们的时效相关半衰期被延长，术后宫缩疼痛减轻。芬太尼与丙泊酚联合应用在麻醉诱导时均呈现协同效应，E C50％（使50％的病人对切皮刺激无体动的有效浓度）明显降低，可减少丙泊酚的诱导用量，两者的协同作用随刺激强度的增强而加强（意识消失＜抑制切皮体动反应＜抑制术中手术刺激引起的体动反应 ^[4]。

　　氯胺酮是目前唯一具有镇痛镇静作用的静脉麻醉药。氯胺酮镇痛效应的机制主要是阻滞脊髓网状结构束对伤害信息的传入，镇静麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质以及与N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体相互作用的结果^[5]，产生精神副作用的机制是兴奋丘脑和边缘系统所致。但是，大剂量使用氯胺酮可引起精神症状、兴奋交感神经和术后苏醒延迟^[6]，这限制了其临床应用。小剂量氯胺酮对呼吸循环功能影响不明显，几乎无精神症状副作用。静注亚麻醉剂量0.2mg kg^－1时血药浓度达0.1ug/ml痛阈升高^[7]；静注0.35mg kg^－1以上，患者的精神副作用发生率明显增高^[8]，其严重程度与剂量有关。本研究氯胺酮0.2mg kg^－1既加强了术中镇痛效果，减轻了术后宫缩疼痛，又无精神副作用，大大减少了丙泊酚的用量，减轻了丙泊酚对呼吸循环的抑制作用。小剂量氯胺酮对交感神经的兴奋作用，可抵消丙泊酚、芬太尼的心血管抑制作用，使术中心率、血压更平稳。另外，三者相互协同作用，以及氯胺酮激动k受体引起镇痛效应^[5]，减少麻醉药物丙泊酚的用量，延长了作用时间，术后镇痛效应时间长，宫缩痛减轻。然而，静注诱导时给药宜缓，术前应备好人工呼吸器械，术中加强呼吸监测管理，以求麻醉安全。

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　　综上所述，小剂量氯胺酮、芬太尼复合丙泊酚麻醉对无痛人流手术镇痛作用强，麻醉效果好，对呼吸循环功能影响小，术后苏醒快，宫缩痛轻，可安全地用于临床。

参考文献

1. 何孔源，李树人.分娩镇痛法的临床应用与观察.中华麻醉学杂杂志，1989，9：102－104.

2. 徐建国，傅素娥，陆雪芳等.丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究.临床麻醉学杂志[J]，2000，16（11）：561－563.

3. Schuttler J，Ihmsen H.Population pharmacokinetics of propofol influence：a multicenter study .Anesthesiology，2000，92（3）：727－38.

4. 杨宁综述，左明章审校.丙泊酚－阿片类药物静脉麻醉研究进展.麻醉与监护论坛，2005，6：401.

5. 郑斯聚.非巴比妥类静脉麻醉药.见：段世明，主编.麻醉药理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2000.100.

6. 米卫东，靳冰.阈下氯胺酮复合强效镇痛药及咪唑安定用于静脉麻醉.中华麻醉学杂志，1994，14：419－422.

7. 张立生.非巴比妥类药.见：庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.476－477.

8. 庄爱成，熊桂林，陈丽红，等.不同剂量氯胺酮所致精神作用的临床观察.临床麻醉学杂志，2003，12：832.