<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Clinical Investigation of Postoperative Patient－controlled Epidural Analgesia with Ropivacaine Combined with Opioid

赵丽云  王慧敏  徐  源  卿恩明

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科，北京  100029

Li－yun Zhao，Hui－min Wang，Yuan Xu，En－ming Qing

Department of Anesthesiology，Anzhen Hospital，Affliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029，China

ABSTRACT

　　Objective：To investigate the efficacy of postoperative patient－controlled epidural analgesia with ropivacaine combined with morphine or fentanyl.

　　Methods：Forty－one ASAⅠ－Ⅱpatients undergoing elective major upper abdominal surgery were randomly divided into two groups：group RM（n＝20）received postoperative PCEA with 0.2％ropivacaine plus 50μg/ml morphine，group RF received PCEA with 0.2％ ropivacaine plus 5μg/ml fentanyl. The bolus dose of PCEA was 6ml，and lock－out time 15min. Blood pressure，heart rate，respiratory rate，and SpO₂ were monitored，Assessment of pain （VAS），nausea－vomiting，motor block，pruritus and sedation were recorded during 48 h.

　　Results：No difference in pain，nausea－vomiting，pruritus and sedation between groups. The 48h postoperative opioid consumption was morphine 3.80±1.63 mg and 575.10±180.86 μg fentanyl. Total consumption of 0.2％ropivacaine was 78.00±23.14 ml in group RM and 121.05±32.77 ml in group RF. five patients in group RF complained of numbness in lower limbs while one patient in group RM.

　　Conclusion：Both methods were effective in the prevetion of pain with an absence of serious side effects. However，the consumption of ropivacaine in group RF was larger than in group RM.

　　Keywords：Ropivacaine；Epidural；Analgesia；Patient－controlled；Morphine；Fentanyl.

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　目前，局麻药与阿片类药物联合应用是术后硬膜外自控镇痛（PCEA）的常用方式之一，动物实验证实不仅具有抗伤害方面的协同作用，同时可明显降低阿片类药物及局麻药的用量及毒副作用。吗啡、芬太尼为术后镇痛的常用药物，关于二者与局麻药应用后的协同效果，临床方面有不同的研究结果，且二者与罗哌卡因合用于术后PCEA的对比研究目前尚未见报道，本文拟对此进行对比观察。

　　1. 临床资料及方法

　　（1）病人分组及麻醉方法

　　选用42例ASAⅠ～Ⅱ级择期上腹部手术的60岁以下病人，男22例，女19例，年龄22～60岁，体重51～78kg，身高153～178cm。术前均获得患者书面知情同意。其中肝叶切除8例，胃大部切除23例，胰十二指肠切除术7例，胆－肠内引流术4例。将病人随机分为罗哌卡因加吗啡组（RM组，n＝21）及罗哌卡因加芬太尼组（RF组，n＝21）。术前用药、麻醉诱导、麻醉维持及给药方法均相同。全部病人均行硬膜外加静吸复合全麻，T8_－9硬膜外穿刺向头侧置管4ml，5/4导管给予5ml罗哌卡因与利多卡因合剂（0.5％罗哌卡因+1％利多卡因），平面确定后进行全麻诱导，采用异丙酚2mg/kg 维库溴胺1～1.5mg/kg快速诱导插管。麻醉维持：硬膜外持续输注0.5％罗哌卡因+1％利多卡因合剂6ml/h，酌情吸入异氟醚，间断加入维库溴胺和芬太尼，术毕完全清醒后拔除气管导管，回病房后鼻导管吸氧，常规监测生命体征。

　　（2）PCEA药液的配制及使用

　　罗哌卡因：10mg/ml，针剂，AstraZenneca公司生产，批号：H20020248。吗啡：10mg/ml，针剂。沈阳第一制药厂生产，批号：000601。芬太尼：0.1mg/ml，针剂，宜昌人福药业公司生产，批号：00834。RM组：0.2％罗哌卡因加0.05mg/ml吗啡；RF组：0.2％罗哌卡因加0.005mg/ml 芬太尼。每组配制200ml药液入储药袋内，安装于美国雅培公司生产的电子止痛泵，每次启动PCA泵给药6ml，锁定时间为20min，24h最大药量为48ml。所有患者均于术前一天访视时指导PCA泵的使用方法，并告知正确配合视觉模拟评分（VAS）方法。

　　（3）观察指标

　　术后1、2、4、6、8、10、12、24、48h分别观察：①平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、指脉搏血氧饱和度（SpO₂）。②疼痛评分：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS），0为无痛，100cm为剧痛，<30为良好，≥50为差，分别评估安静及活动或咳嗽时的疼痛分值。③Remesay镇静评分（RSS）：1分：烦躁，不安静；2分：安静能合作；3分：嗜睡但能听从指令；4分：睡眠状态、能唤醒；5分：对呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，对呼唤无反应。④采用Bromage评分法评估运动神5/4阻滞程度：1级：腿不能伸举；2级：髋和膝不能屈曲；3级：髋、膝和踝均不能屈曲。⑤记录各时段有效/无效按压次数、罗哌卡因、吗啡、芬太尼的用量。⑥记录各时段恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率及排气时间。

　　（4）统计学处理

　　所有结果均采用均数±标准差（X±S）表示，计数资料采用x²检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2. 结果

　　（1） 病人一般状况

　　两组间病人的年龄、性别、体重、身高、ASA分级、手术时间、手术种类均无显著性差异。（P>0.05，见表1）。RF组有一例因硬膜外导管脱出，RM组因患者行二次手术而排除本实验。最终两组各有20例病人。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　（2）术后镇痛效果

　　两组间在疼痛缓解程度方面均显示出良好的镇痛效果，安静时RM组的VAS评分波动于27～38mm之间，而RF组为28～39mm，活动时RM组的VAS为38～56mm之间，RF组为36～58mm之间，两组间无显著性差异（P>0.05，见图1和图2），但RF组的有效/无效按压次数明显多于RM组，相应地罗哌卡因的用量亦显著大于RM组（P<0.01，见表2）。

　　（3）副作用

　　由于RF组罗哌卡因的用药量较大，有5例患者（25％）出现单侧或双下肢麻木感，有一例表现为Bromage评分1级，RM组仅1例（0.5％）出现一侧肢体麻木，无一例运动神5/4滞表现。恶心、呕吐、瘙痒及术后排气时间两组均无统计学差异（P>0.05，见表3），两组无一例呼吸抑制出现，表现为术后在鼻导管吸氧的情况下，SpO₂均在93％以上，两组的镇静程度分值均在4分以下。

　　3. 讨论

　　本研究结果显示，硬膜外应用0.2％罗哌卡因加小剂量吗啡或芬太尼均可为上腹部手术提供满意的术后镇痛。以往的研究证实，0.2％罗哌卡因加2ug/ml的芬太尼可提供较单独罗哌卡因更好的镇痛效果，同时大大减少罗哌卡因的用量，且无一例呼吸抑制发生^[1]。本实验我们首次将0.2％罗哌卡因加入小剂量吗啡（与芬太尼的剂量之比为10：1）与加入芬太尼进行对比研究，发现加入小剂量吗啡同样可提供完善的术后镇痛，与RF组无显著性差异，同时两组术后均无呼吸抑制发生，无显著的血流动力学波动。副作用方面如恶心、呕吐、瘙痒、镇静程度评分、排气时间两组均无差异，但两组在用药量方面，RM组较RF组显著降低，相应地RM组患者发生下肢感觉异常较RF组明显减少（1：5），且RM组无一例运动神5/4阻滞的表现。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　对于局麻药与阿片类药物合用于硬膜外术后镇痛的效果，动物实验显示了协同效果^[2]，但临床方面曾有结论相反的报道，Badner等^[3]的研究证实，0.1％的布比卡因加入0.001％的芬太尼未显示出明显的优势，而加入0.01％的吗啡仅表现为运动痛方面的协同作用，对静息痛与布比卡因单独应用无明显差异。而Berti等^[4]报道，在0.125％的布比卡因或0.2％罗哌卡因加入芬太尼均较单独应用局麻药具有明显的优势，表现为镇痛效果明显增加，局麻药的用药量明显减少，循环功能稳定，运动神5/4阻滞减少，且无严重的阿片类药物副反应，这与我们的研究结果是一致的。

　　罗哌卡因具有低心脏毒性及良好的耐受性，尤其是硬膜外低浓度应用时感觉和运动神5/4阻滞的分离为术后镇痛的理想选择，但剂量增大时仍可发生运动神5/4阻滞和低血压，而单纯应用阿片类药物术后镇痛，副作用的发生也具有剂量依赖性，因此减低二者的用药量将可减少各自的副作用^[5]。此外，由于吗啡的低脂溶性，在脑脊液中滞留的时间长，有研究报道它比高脂溶性的芬太尼发生副作用及延迟性呼吸抑制的机会更多^[6]，但我们的研究结果未发现此趋势，可能与RM组用药量明显减少进而吗啡的用药量相对于芬太尼用量显著减少有关。

　　因此，0.2％罗哌卡因伍用小剂量吗啡或芬太尼硬膜外镇痛，效果确切，副作用发生率低，且合用小剂量吗啡可明显减少罗哌卡因的用药量。

参考文献

1. Antonio Macias MD，Pablo Monedero MD，Maria PhD，et al. An randomized，double－blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine，ropivacaine/fentanyl，or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg，2002，95：1344－1350.

2. Penning JP，Yaksh TL. Interaction of intrathecal morphine with bupivacaine and lidocaine in the rat. Anaesthesiology，1992，77：1186－1200.

3. Kanai A，Kinoshita S，Suzuki A，et al. Advantage of ropivacaine for postoperative epidural analgesia following leg orthopedic surgery.Masui. 2005 Jan；54（1）：8－13.

4. Berti M，Fanelli G，Casati A，et al. Patient supplemented epiduralanalgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl. Can J Anaesth，2000，47：27－325.

5. Saito M，Okutomi T，Kanai Y，Patient－controlled epidural analgesia during labor using ropivacaine and fentanyl provides better maternal satisfaction with less local anesthetic requirement.J Anesth. 2005；19（3）：208－12.

6. Robert B. Steinberg MD，Spencer S，et al. Comparison of ropivacaine－fentanyl patient－controlled epidural analgesia with intravenous patient－controlled analgesia for perioperative analgesia and recovery after open colon surgery. J Clin Anaesth，2002，14：571－577.