覃铁和  蒋文新  陈向阳  王首红  蓝惠兰  黄思贤

广东省人民医院ICU（510080）

　　通气相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是重症监护病房（ICU）内常见的院内获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia，ＮP）之一，可以导致机械通气（mechanical ventilation,MV）患者住院时间明显延长，病死率上升，同时增加医护人员的工作量及患者的住院费用。已有研究表明，VAP的发生与呼吸机管道系统的特性，如管道冷凝水的形成有密切关系，而冷凝水的形成与呼吸机管道的湿化系统的设计有直接关系。一次性双加热式呼吸机湿化管道系统（MR850型）能够减少冷凝水的形成，但其对VAP的影响国内外尚未见报道。2003年1月至2005年11月我们对此进行了探索与研究，现报道如下。

　　1.对象与方法

　　1.1 对象

　　研究对象为因各种病因导致呼吸衰竭需要机械通气、且通气时间超过48小时的患者，2003年1月至2005年11月共观察200例，最终符合研究条件者共60例，其中男性46例，女性14例，年龄15~91岁，平均年龄（59±8）岁，患者基础疾病有重症急性胰腺炎、慢性阻塞性肺病、腹膜腔化脓性感染、吸入性肺炎、脑血管意外、恶性肿瘤、大手术后、尿毒症等。

　　1.2 方法

　　本研究采用前瞻性随机对照研究方法，分为两组，一组使用传统“标准型”呼吸机湿化管道（普通组），另一组采用一次性双加热式呼吸机湿化管道系统（MR850型）。研究终点为停止MV或临床死亡。普通组呼吸机管道更换周期采用7天^[1][2]，但是出现管道明显污染时立即更换；MR850组采用Fisher & Paykel MR850型一次性双加热式呼吸机湿化管道系统，设定14天更换管道，在管道污染时亦予以更换相同型号管道。病人气管插管后当天、48小时后、7天或7天后以及病情变化时均经纤支镜留取深部痰液作细菌学检查，同时作胸片、血常规等比较观察。发生VAP后根据药敏结果调整临床治疗用药。

　　1.3 VAP的诊断标准

　　参照中华医学会呼吸病学分会NP诊断和治疗指南（草案）^[3]：（1）机械通气（MV）大于48小时发病，MV前后胸片比较出现新的或进展性浸润性病灶。（2）肺实变体征和/或湿性罗音，具备下列2项：①发热：体温≥38℃或较基础体温升高1℃以上；②外周血WBC≥10×109/L或＜4.0×109/L；③出现脓性气道分泌物或较前增加；④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

　　1.4 观察指标

　　观察指标包括：①基础疾病和临床表现；②MV时间；③临床检查血常规；④纤支镜检查气道情况；⑤通气管道冷凝水量；⑥管道更换次数；⑦VAP发生情况以及患者的转归和微生物学结果。由专人负责评估病人是否需要MV，判定纤支镜所见气道黏膜状态。

　　1.5 统计学处理

　　统计数据为每日以及VAP发作时数据，计量数据以均数±标准差表示，组间数据差异性检验采用Student t检验，计数数据的差异性检验采用х2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

　　2. 结果

　　2.1 两组发生VAP情况

　　两组60例病例共接受了1587天机械通气治疗，普通组有18例发生VAP，MR850组共有14例发生VAP。两组患者中24例VAP发生在通气5天后。从支气管分泌物中分离培养的病原菌主要为铜绿假单胞、肺炎克雷伯、嗜麦芽假单胞、鲍曼氏不动杆菌和真菌如白色念珠菌等。其中普通组死亡率高于MR850组，详见下表。

　　两组发生VAP的患者死亡例数为22例，病死率68.75%；未发生VAP的机械通气患者死亡例数15例，病死率53.37%，两者比较差异有显著性（P<0.05）

　　2.2 冷凝水、管道使用天数与更换频率

MR850组管道内没有出现冷凝水现象，普通组平均5小时倾倒一次冷凝水；MR850组共更换管道23次，每套管道平均使用13.04天；普通组更换管道118次，每套管道平均使用6.05天。

　　2.3 纤支镜检查气道黏膜状况

纤支镜下见两组病人黏膜均有不同程度炎性水肿、糜烂、出血等。

　　3.讨论

　　文献报道呼吸机相关性肺炎(VAP)在ICU内发病率高达18%～60%,病死率超过50%,是造成ICU患者高死亡率的重要因素之一^[3]，本研究结果与文献报道相似。VAP临床分为早发性VAP(<4d)和晚发性VAP(≥5d)^[4]，本研究中75%的VAP为晚发性，估计与我院ICU收治患者的严重程度、气道管理技术等因素有关。本研究表明，与MR850管道组的患者比较，普通管道组的患者VAP发生率明显增高，但以每1000个机械通气日VAP的发生率（VAP/1000）来比较，两组VAP发生率基本相同（P>0.05），说明VAP发生与机械通气维持时间长短有直接关系，而与使用何种管道无直接关系。

　　从患者的预后分析，发生VAP的患者病死率明显高于没有发生VAP的患者（P<0.05），但进一步分析发现，发生VAP的患者平均年龄超过没有发生VAP的患者达6岁之多，不能排除其高死亡率有年龄的因素干扰。

　　本研究发现两组机械通气患者更换管道的周期均短于原设定值，可能与管道被分泌物污染而临时更换有关。MR850组的管道极少形成冷凝水，而普通组平均5小时倾倒一次冷凝水。普通组更换管道次数明显多于MR850组，而且在更换呼吸机管道期间，患者被迫中断辅助通气，同时丧失呼气末正压（PEEP）的作用，这些因素可能加重肺损伤，这亦可能是两组患者病死率不同的影响因素之一。

　　Hess^[5]等认为,在预防和控制通气相关性肺炎的措施中,应当高度重视MV过程中呼吸治疗操作的质量,如及时充分地吸引上呼吸道分泌物、清除呼吸机管道内的冷凝水、摆放患者于合适的体位以防误吸发生等。本研究显示，采用MR850一次性双加热式呼吸机湿化管道系统可减少更换管道的操作，但每1000个机械通气日VAP发生率并无差异。该系统能否降低患者的VAP发生率和病死率有待观察更多的病例加以进一步的研究。

参考文献

1. Kollef MH,Shapiro SD,Fraser VJ,et al1 Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial1 Ann Intern Med,1995,123:168-174

2. Stamm AM. Ventilator-associated pneumonia and f requency of circuit changes[J] . Am J Infect Cont rol,1998,26(1):71-73.

3. 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

4. 孙铁英, 柯会星. 老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略[J]. 老年医学与保健,2004,10(1):324.

5. Hess D,Burns E,Romagnoli D. Weekly ventilator circuit changes:a strategy to reduce costs without affecting pneumonia rates. Anesthesiology,1995,82:903-911.