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张丽娜  艾宇航  徐道妙

（中南大学湘雅医院ICU 湖南 长沙 41008）

　　在重症监护病房的危重病人合并呼吸功能障碍常见，如处理不当则可成为致死原因。气管切开术是抢救危重患者常用的外科操作之一，手术方法包括传统的气管切开术和经皮扩张气管套管导入术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）等，后者在国外已广泛采用，且主要用于危重患者的抢救^[1]，国内目前报道不多。2003年4月～2004年4月，我们对20例危重病患者行PDT，并与同期传统的气管切开术进行比较，结果报告如下。

资料与方法

　　一般资料

　　40例患者均系本院ICU内根据病情需要作气管切开病例，其中男26例，女14例，年龄21～92岁，体重20～75kg。气管插管转换气管切开30例，非紧急气管切开术10例。PDT疾病种类中颅脑手术后12例，脓毒症呼吸治疗4例，高位截瘫2例，慢性阻塞性肺气肿、急性非淋巴细胞白血病各1例，均为气管插管转换气管切开；传统气管切开术疾病种类包括颅脑手术后14例，脓毒症呼吸治疗3例，慢性阻塞性肺气肿、喉梗塞、心肺脑复苏各1例。所有操作均经患者或家属知情同意。

　　40例患者随机分成两组（n＝20），组间男女比例、年龄、体重无显著差异，Ⅰ组应用经皮扩张气管套管导入术，Ⅱ组采用传统气管切开术。观察两组患者气管切开操作时间、切口大小、放置气管切开导管时气囊破损情况，病人术后伤口愈合时间、疤痕大小、气胸及皮下气肿发生率。

　　PDT方法

　　PDT采用导丝扩张钳法（guide wire dilating forceps，GDWF）^[2]，用一次性Portex成套器械（内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管）来完成。如患者已行机械通气，穿刺前将经鼻或经口气管导管退出少许，但不可退出声门，一般气管导管门齿的刻度约为18cm。患者仰卧位，肩下垫高，头颈部保持中线位，常规消毒、铺巾。用1％利多卡因5ml加1：10万肾上腺素局麻，适当的辅助咪唑安定2～5mg，芬太尼0.05～0.1mg，在第1和2或2和3气管软骨间隙之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行切口，经切口用穿刺套管针于第1和2或第2和3气管软骨间隙之间进行穿刺，证实穿刺针在气管内后，拔出针芯，置入导丝，抽出穿刺套管。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁后，再用气管扩张钳顺导丝扩张一次，拔出扩张钳，沿导丝将气管套管送入气管，拔出管芯和导丝。吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将套囊充气，最后固定气管套。传统的气管切开是在胸骨上窝与环状软骨间局麻后纵行切开皮肤4～6cm，逐层分离皮下及颈前肌群，显露气管前壁，直视下切开1～2个气管软骨环，撑开气管前壁，放入气管切开导管，逐层缝合伤口，固定气管导管后结束。

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　　统计学处理

　　两组患者性别采用卡方检验统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两样本t检验，均在SPSS10.0统计软件进行统计处理，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

　　两组手术情况见表1：

　　PDT组均无皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症发生。传统气管切开组有一例病人发生气胸，2例置管后套囊破裂。

讨论

　　上呼吸道梗阻、中枢性和周围性呼吸障碍、肺部感染、成人呼吸窘迫综合征等是ICU危重病患者经常发生的呼吸系统并发症，这些均可引起肺通气不良和血氧交换减少，早期出现低氧血症，从而加重病情直接影响患者预后。处理这类患者时，除积极解除引起呼吸功能障碍的各种原因外，早期行气管切开是公认的原则。PDT作为一种逐渐完善的新技术，已部分代替了传统的手术方法，临床应用日渐普遍^[3]。其在ICU应用的优点主要有：①手术时间短，从切开皮到气管套管置入平均约需10.8分钟。大多数研究认为PDT的手术时间平均为10分钟，而常规气管切开术的手术时间为40分钟^[6]，与本研究一致；②切口小，软组织分离少，并发症轻微，愈合快，无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生，是一种微创手术^[4]；③操作简单，只要掌握正规的气管切开术技术，稍加培训即可独立完成该手术；所需设备简单，床旁即可完成；④拔除气管套管后切口愈合快，皮肤瘢痕小，美观效果佳。

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　　套管针穿刺气管及随后送入导丝是PDT的关键步骤，严格经中线穿刺并证实穿刺套管进入气管内后，方可置入导丝。穿刺气管时，套管针尽量朝向尾端，以免损伤气管后壁。危重患者气管内分泌物较多，穿刺气管回抽时有时可抽出痰液，为安全起见，最好再次穿刺确认无误后置入导丝。近来，Cooper^[7]将纤维气管镜用于证实穿刺针和导丝是否进入气管，从而提高了手术的可靠性。穿刺前将气管导管退出少许并加以固定，当确认气管套管插入气管内后，才能完全拔除气管导管。如气管套管插入困难，应冷静寻找原因，不可强行插入，否则会引起气管及周围组织的损伤。常见的原因包括：①气管套管误插入气管前间隙是术中较常见的问题，需调整气管套管的方向和插入深度。②气管前壁扩张不充分，可根据气管套管管径大小，用扩张钳再扩张一次，此时多可见气泡溢出；③麻醉用的气管导管的尖端阻碍。我们遇到一例病人，引导钢丝置入气管导管尖端的侧孔内，导致气管套管置入困难，退出导丝后，再次放置气管套管顺利。局麻药中加入肾上腺素可防止出血，同时，在气管内注入局麻药可有效防止病人呛咳，减少并发症发生。PDT术后极少发生伤口感染，本研究未发现有伤口感染的患者；拔管后伤口愈合时间较传统气管切开术短，瘢痕轻微，患者及家属易接受。

　　综上所述，PDT虽然比传统气管切开术显示出有更加简便、快捷、安全等优越性，但它不能完全替代传统气管切开术。许多研究表明在有经验、参加过训练的医师实施PDT，则手术并发症更低和危险性更小，在PDT不能成功时，可迅速改变做传统气管切开。此外，应注意在PDT术前，应常规准备好传统气管切开手术包，如果PDT失败，可迅速改行传统的气管切开术。

参考文献

1. Johnson JL，Cheatham ML，Sagraves SG，et al.Percutaneous dilational tracheostomy：A comprision of single－versus multi－dilatior techniques. Crit Care Med，2001，29：1251.

2. Griggs WM，et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surgery.Gynecology and Obstetrics，1990，170：543－545.

3. Van Heebeek N，Fikkers BG，et al. The guide wire dilating forceps  techniques for percutaneous tracheostomy. Am J Surg，1999，177：311.

4. Moore FA，Haenel JB，et al. Percutaneous tracheostomy /gastrostomy in brain－injuried patients?A minimally invasive alternative. J Trauma，1992，33：435.

5. Joseph L Nates，James Cooper，et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients：A prospective，randomized comparision of two techniques.Crit Care Med，2000，28：3735.

6. <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Rogers S. Puyana JC. Bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill patient. [J]. International Anesthesiology Clinics.2000，38：95－110.

7. Cooper RM，Use and safety of percutaneous tracheostomy in intensive care. Report of a postal survey of ICU practice. Anaesthesia，1998，53：1209.