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宋文阁　赵松云　傅志俭　马玲　孙涛

济南市，山东省立医院疼痛科 250021

　　经椎板外切迹或脊柱小关节内缘进路行侧隐窝穿刺注药，治疗神经根炎或腰椎间盘突出症取得了满意疗效。在此基础上作者又对小关节间隙进路进行了研究，并在近一年内应用于42例50个小关节穿刺，均取得成功。

资料和方法

　　一、一般资料

　　本组病例男24例，女18例，年龄21～62岁，均为L4/5病变，单侧椎间盘突出症30例，中央型或双侧椎间盘突出症8例，单侧神经根炎4例。42例病人50个小关节间隙穿刺。

　　二、操作方法及数据测量

　　1 进皮点测量：根据CT所显示的椎间盘突出的层面确定进针点的高度，本组病例平L4棘突下缘者7例，平L4/5棘间中点者30例，平L5棘突上缘者5例。根据正位X线平片测量小关节间隙距后正中线的距离为1.5～2.2cm，平均（1.8±0.6）cm。小关节内缘距后正中线的距离均小于<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />0.7cm。

　　2 穿刺方法：用7号9cm长针，经进皮点快速进针，直达关节突，注射0.5％利多卡因1ml，并测量进皮深度。50个小关节，最浅3.8cm，最深5.0cm，平均（4.2±0.7）cm。稍退针后再分别稍向内进针触到下关节突，稍向外进针触到上关节突（确定关节间隙）。在上、下关节突之间稍向内倾斜5°~10°进针即可达小关节间隙，继续进针，遇到阻力时即为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧带进入侧隐窝，测进针深度为5.0~6.8cm，平均（5.5±0.9）cm。回吸无液，快速注入0.5％利多卡因2ml。37例病人有明显神经根刺激现象，放射痛至小腿外侧，其中28例放射至拇趾。

　　3 注药试验：同椎板外切迹或小关节内缘进路^[1，2]。

　　4 注药治疗：注药试验15min后出现L5脊神经前支分布区域即主诉部位的痛觉减退、热感或麻木，证明针的位置在病变侧隐窝足趾可主动运动，证明局麻药未进入蛛网膜下腔，则根据病变注入消炎镇痛液或胶原酶溶液。

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结　果

　　50个小关节，全部穿刺成功，无1例损伤神经根袖现象。其中4例，6个小关节，在穿刺到位后，经CT验证，定点位置准确，穿刺针均进入小关节间隙（图1）。4例神经根炎病人均达到满意止痛效果，38例腰间盘突出症病人，28例效果优，8例良，2例可，优良率94.73％。

讨　论

　　经椎板外切迹或小关节内缘进路行侧隐窝穿刺注药，治疗神经根炎或腰椎间盘突出症，显示了定位准确而个体化，操作简便而损伤小的特点，因而可摆脱X线的监视，避眠放射线损伤。在各级医院推广应用2016例，取得了满意的临床疗效。但少数病例，因病变的小关节内缘间距太小或椎板外切迹太高，仍有损伤硬膜囊的可能，或难以达到侧隐窝。根据上述解剖特异性，作者设计了另一进路－－小关节间隙进路，经50个病变小关节的应用和6个小关节的影像验证，结果穿刺全部成功，其中38例腰间盘突出症病人优良率为94.73％。

　　我们的体会是：（1）小关节间隙进路远离硬膜囊，穿刺安全，尤其对小关节内缘间距小（如小于1.4cm）的病人，更能显示其安全性；（2）小关节间隙与椎间盘在同一水平，较椎板外切迹进路易于接近椎间盘。50个小关节中，有12个欲行椎间盘内注射，9个顺利进入椎间盘内；（3）只要测量精确，经小关节间隙行侧隐窝穿刺成功率高；（4）X线正位片显示小关节间隙清晰或下关节突外缘可辨者方可采用此进路。

参考文献

1. 宋文阁，傅志俭，马玲，等. 硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究. 中华麻醉学杂志，1998，18：248－250.

2. 马玲，傅志俭，赵松云，等. 硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例. 中华麻醉学杂志，1999，19：440.