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张丽娜  艾宇航  陈江辉

（中南大学湘雅医院ICU，长沙 410008）

　　临床研究表明，无创正压通气用于治疗心源性肺水肿所致的呼吸功能不全及COPD患者慢性呼吸功能不全急性加重有确切的疗效^[1～5]。但其用于治疗外科术后呼吸功能不全的报道却很少。我院ICU对临床上腹部外科术后出现呼吸功能不全的病人采用了BiPAP呼吸机经口（鼻）面罩无创气道正压通气治疗，以探讨其用于治疗腹部外科术后呼吸功能不全病人的疗效。

资料与方法

　　1. 临床资料

　　50例术后呼吸功能不全患者，男28例，女22例，年龄22～79（平均45±28）岁。所选病人均神志清楚，无严重血流动力学紊乱，无上消化道出血疾患，血气检查具有急性呼吸功能不全或Ⅰ，Ⅱ型呼吸衰竭标准：常规吸氧条件下，PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg或呼吸频率（RF）>30次/分。

　　2. 方法

　　应用美国伟康公司生产的BiPAP Vision呼吸机做治疗。根据患者脸形大小选择合适的鼻（面）罩，并用软帽固定。在用口鼻罩者近面罩处附加一个单向阀，避免重复吸收。参数设定：模式S/T（自主呼吸/时间切换），预设频率12～16次/分，吸呼比为1：1.5～2，氧浓度35％，吸气压8～12mmHg，呼气相压力4～6mmHg。

　　3. 观察指标

　　血流动力学指标：测上机前及上机后60，240min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）。血气分析及呼吸功能：上机前及上机后60，240min的pH，PaO₂，PaCO₂，SaO₂，潮气量（VT）及RF。并发症：胃肠减压气体引流量、反流误吸发生率、腹胀情况及病情变化。耐受性指标：患者主观感觉及是否用镇静剂。

　　4. 统计学处理

　　数据均以均数±标均差（x±s）表示，采用配对t检验进行统计分析，P＜0.05为有统计学意义。

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结　果

　　1. 血流动力学的变化

　　通气后收缩压有所下降（1h P<0.05，4h P<0.01），舒张压在治疗后4h有所下降（P<0.05），心率明显下降（1，4h P<0.01）（表1）。

　　2. 血气分析及呼吸功能变化无创通气治疗后pH上升（P<0.05），动脉血氧分压明显提高（P<0.01），脉搏血氧饱和度明显上升（P<0.01），潮气量明显增加（P<0.01），呼吸频率明显减慢（P<0.05），虽然动脉二氧化碳分压的变化差异无统计学意义，但其治疗后的均值有所下降（表2）。

　　3. 并发症及耐受性

　　50例患者胃肠减压气体引流量均不多，无反流、误吸发生。其中3例病人有皮肤压痕，5例患者有口干、鼻塞症状，但均能继续使用BiPAP呼吸机治疗。6例患者刚上机时觉气流大，不舒适，经解释后均坚持治疗。无患者需用镇静剂。

讨　论

　　腹部外科术后病人呼吸功能异常发生率很高，是常见的术后并发症之一，而且也是术后病人死亡的主要原因。1933年Beeder第一次认识到开腹术后发生呼吸衰竭的主要原因是肺容积的减少。目前认为肺容积降低中，以功能残气量降低最为重要，是腹部手术后影响呼吸功能的主要病理生理改变。一般认为，功能残气量下降与麻醉、手术后伤口疼痛和手术操作造成膈肌功能受损有关。大部分的麻醉药都可降低肺缺氧反射，减少通气量，并可改变二氧化碳通气反应曲线，使曲线右移。且麻醉期间因体位改变（卧位）限制了胸廓或膈肌活动并使肺内容量增加，导致胸廓和肺的顺应性降低，再加上术中纯氧吸入均影响术后肺功能。腹部外科手术操作反射性抑制膈神经使膈肌主动性吸气性收缩障碍，但呼吸肌的被动性出气运动仍存在，这是造成功能残气量下降的重要原因。术后由于手术创伤，局部出血等使膈肌功能受损，加上术后伤口疼痛、敷料包扎都是术后肺功能不全的重要影响因素。以上众多因素常导致呼吸肌疲劳，产生浅快呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。病人必须用力吸气以克服内源性PEEP和增加潮气量。过去常联合应用氧疗和药物（呼吸兴奋剂、雾化吸入、祛痰药等）来治疗。当上述方法失败时，须气管插管，有创通气，从而又常导致肺部感染和呼吸机相关性肺炎的发生。

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　　BiPAP通气模式是一种时间切换－压力控制的机械通气模式，其实质是无创压力支持通气，可提供两种不同的压力水平。吸气时有一个较高的吸气压（IPAP），帮助患者克服气道阻力，轻松吸入气体使肺膨胀，改善通气；同时又能在呼气时给患者较低的呼气压（EPAP），相当于呼气末正压，增加功能残气量防止肺萎陷，促使肺泡液向血管弥散以减少渗出，从而提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压。本组资料显示患者在BiPAP无创通气后提高了PaO₂和SaO₂，而PaCO₂有所下降，同时呼吸频率减慢，潮气量增加，改善了氧合和通气。

　　机械通气对循环系统的影响主要与呼吸模式改变导致胸内压变化有关，胸内压变化后进一步导致回心血量、肺循环阻力、体循环阻力改变。BiPAP正压通气使肺动脉压升高，右心后负荷增加，右心室扩张，室间隔左移，左心室受压；同时肺功能残气量增加，肺容积增大压迫心脏，使心脏舒张功能下降，以上因素均导致心脏指数下降^[6，7]。笔者的结果显示在无创通气4h后，患者收缩压、舒张压均下降，心率减慢，但均在正常范围内，未造成明显血流动力学紊乱。有研究表明，正压通气对心指数的影响与所用的压力水平有关^[6]。本组患者血压较稳定可能与用较低的压力支持有关。因此在临床中，既要看到正压通气能改善呼吸功能，又要注意到其对循环的不利影响，选择合适的压力支持水平，发挥其有利作用。

　　无创通气的并发症主要有：面部挫伤、鼻干、鼻塞、胃肠积气、返流窒息等。本组少数患者出现鼻干鼻塞、面部压痕等并发症，但经药物通鼻及加强局部护理后好转。通气前向患者做好解释工作、选择合适的面（鼻）罩、良好的湿化是防止以上并发症发生的关键。正压通气时，当压力大于喷门开放压后即可使气体进入胃肠道。大量气体进入后可导致胃肠积气、胃液返流。因此BiPAP无创通气应用于腹部外科手术后易致胃肠积气、胃内压升高，发生返流、误吸，胃肠吻合口漏，但本组结果显示只要选择合适的压力水平、病人积极配合、合适的体位（斜坡卧位），同时做好胃肠引流，则可避免返流误吸的发生。但对于气道机械阻塞所致的肺不张，严重感染，痰量多或排痰困难，近期上腹部手术后需严格胃肠减压者，仍是BiPAP治疗的相对禁忌症，临床上需权衡利弊，应用中需密切监测患者的临床症状和体征。

　　因此，合理地应用BiPAP无创通气治疗腹部手术后呼吸功能不全患者，既对血流动力学影响小，又能改善呼吸功能，同时允许任何时相的自主呼吸，同步性好，无需应用镇静剂，耐受性好，并发症少，是一安全、有效的方法。

参考文献

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7. Jardin FF，Farcot JC，Bossante L，et al. Influence of positive end expiratory pressure on left ventricular performance. <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />N Engl J Med，1981，304（1）：387－392.