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Intensive Insulin Therapy in Postoperative Intensive Care Unit Patients

何伟 张彤彦 许媛 周华 李彤 侯静 赵京阳 赵栋 柳絮海

首都医科大学附属北京同仁医院SICU，北京 100730

Wei He，Tong－yan Zhang，Yuan Xu，Hua Zhou，Tong Li，Jing Hou，Jing－yang Zhao，Dong Zhao，Xu－hai Liu

SICU，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Beijing Tong Ren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

ABSTRACT

　　Objective：To set up an easy control graft solution to control the blood glucose level safely and efficiently.

　　Methods：145 critical patients，elder than 16 years and stayed in ICU more than 24 hours after operation，were participated in the study and divided into presolution group （n＝44 Insulin federate is base on physician individual experience.） and draft－solution group（n＝101 Insulin federate is base on intensive insulin treatment solution applied in our department ）.The blood glucose level was maintained between 80～110mg/dl.

　　Results：Significantly difference between the two groups on average blood glucose，average morning blood glucose and hyperglycemic index （P<0.01）. There were no statistic differences in the inter quartile range and incidence of hypoglycemia （<60mg/dl and 61～70mg/dl）.

　　Conclusion：The programmed intensive insulin treatment graft solution is helpful to execute the strategy of strictly control glycemia and easily can be understood and used extensively

　　Key words：Glycemia；Insulin；Hypoglycemia；Critically ill

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　　自1877年ClaudeBernard首次报道损伤可以导致应激性高血糖以来，已为大多学者所证实。现今认为应激性高血糖的产生是由于危重状态下各种疾病的突发强烈刺激，机体抗调节激素分泌增多，细胞因子异常释放，胰岛素抵抗，另外糖过多摄入也是不容忽视的因素之一。近年来许多有关于高血糖与危重症的研究显示，严格控制血糖水平可明显改善危重病人预后、减少机械通气时间、降低血源性感染的发生率、降低死亡率^[1]。制定一个在危重病人中可安全、方便使用的严格血糖控制方案至关重要，也是探讨其改善预后机理的第一步。使用Van denBerghe、Krinsley的方案常随操作者临床经验不同产生一定差异^[1－4]。我科从2004年11月开始制定使用我科的强化胰岛素治疗方案，血糖调整以血糖浓度及其变化幅度为原则，并根据每位医生使用的反馈，不断调整治疗方案。目前已制定出一个简单培训后即可由ICU专科护士使用的相对安全的强化胰岛素治疗方案，并为进一步研究奠定了基础。

对象与方法

　　1．对象

　　2004年8月～2005年5月，术后住ICU时间24小时以上，需完全肠外营养（TPN）或持续泵入肠内营养（EN），年龄>16岁的危重病人。除外长期使用糖皮质激素病人。

　　2．方法

　　胰岛素50u加生理盐水至50m l，配为1u/m l胰岛素溶液，使用贝朗微量泵泵入。目标血糖80～110mg/dl。分为两组。

　　草案前组：2004年8～10月，每位医生根据经验独自调整胰岛素泵入速度；草案组：2004年11月～2005年5月，根据统一的血糖控制方案调整。

　　入选患者均手术当天给予糖75g，7.5g/h静滴。术后第一天开始TPN或部分EN，糖量2～4g/kg/24h。

　　3．血糖控制方案

　　术后入ICU即刻取动脉血使用强生快速血糖仪测定血糖，根据方案给予5％葡萄糖及胰岛素，输液后2小时取动脉、静脉或指血复测血糖，根据方案调节胰岛素泵入速度。根据前一天血糖控制情况及胰岛素：糖量（u/g）制定次日胰岛素用量，持续EN时酌情增加RI用量。输糖后2小时复查，每次调节后2小时复查血糖，达到目标血糖且较上一次变化幅度小于20m g/d l可3～4小时复查，稳定后逐渐延长检查间隔。

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　　记录每日静脉总输糖量、静脉输糖速度、持续肠内营养总糖量、肠内营养入糖速度、血糖检测时间、血糖值、胰岛素速度。

　　4．统计方法

　　应用SPSS统计软件，数据先行正态检验，采用t检验、方差分析（ANOVA）及Pearson相关分析。结果以均数±标准差（±SD）或中位数（m）表示，P<0.05为有统计学意义。

结　果

　　⑴共145例病人入选，44例为草案前组，101例为草案组，两组病人年龄、性别、BMI、APACHⅡ评分、APACHⅢ评分、入室血糖无区别（见表1）；⑵平均血糖（血糖－时间曲线下面积除以总时间）：草案前组135.31±15.84m g/d l，草案组109.50±10.15m g/d l（P<0.001）；⑶平均清晨血糖：草案前组127.39±27.57mg/dl，草案组110.49±25.30mg/dl（P<0.001）；⑷高血糖指数（hyperglycemic index，HGI，定义为高血糖－时间曲线下面积除以总时间）^[5]：草案前组28.74±13.68m g/d l，草案组14.24±7.81mg/dl（P<0.001）；⑸低血糖（<40mg/dl）发生率：草案前组1/640例次（0.16％），草案组3/2750例次（0.11％），无统计学差异（P＝0.567）；⑹血糖四间位间距：草案前组38.69±16.12m g/d l，草案组34.94±15.43m g/d l，虽有减少但无统计学差异。⑺平均血糖检测次数在草案使用前后无显著差异（7.80次/d VS 7.69次/d）。

讨　论

　　Van den Berghe等的研究显示，胰岛素强化治疗严格控制血糖在正常水平（80～110mg/dl）可明显降低危重病人病死率和ICU死亡率。同时，各种并发症的发生率也显著下降，尤其是多器官功能衰竭及感染发生率明显下降。每天胰岛素用量和血糖水平都是危重病人病死率的独立正性预测因子，即每天血糖水平越高、胰岛素用量越高，病死率亦越高，血糖水平控制得好起到真正改善预后的作用^[6]。我们在调整胰岛素速度时，不但要考虑到此次血糖的绝对值，还要考虑到与前次比较的变化值。在使用草案前，每位医生根据经验独自调整胰岛素速度，并不能严格控制平均血糖在正常水平（135.31±15.84m g/d l）；而使用草案后情况明显改善（109.50±10.15m g/d l）。以四间位间距显示的血糖波动幅度也有所改善。因此制定统一的血糖控制方案是实现有效控制的保障。

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　　客观、准确地监测血糖，真实地反映高血糖的程度及持续时间显得非常重要。在大多数研究中，整个ICU期间平均血糖水平是应用较多的监测指标。Vogelzang M等研究发现高血糖指数能更好地反映危重病人的血糖水平及其与预后的关系。我们的研究表明，使用统一的血糖控制方案可显著降低HGI。

　　我们在制定统一的血糖控制方案过程中，考虑到疾病及特殊个体对血糖调控的影响（脆性糖尿病、特殊体重、年龄等），增加应对措施。不但使平均血糖逐步控制在正常水平，HGI逐步下降，低血糖发生率没有增加。

　　目前一定范围内的血糖变化，由护理人员根据草案调整，并正在进一步制定计算机程序化调整方案，以提高此项工作可操作性与安全性。

参考文献

1. Van den Berghe，G. Tight blood glucose control with insulin in “real－life” intensive care. Mayo Clin Proc，2004，79（8）：977－8.

2. Van den Berghe. Insulin therapy in critical illness. International Diabetes Monitor，2002，14（6）：1－6.

3. Van den Berghe G，Bouillon R，Lauwers P. Intensive insulin therapy in critically ill patients. <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />N Engl J Med，2002，346：1586－8.

4. Krinsley，J.S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc，2004，79（8）：992－1000.

5. Vogelzang M，van der Horst IC，Nijsten MW. Hyperglycaemic index as a tool to assess glucose control：a retrospective study. Crit Care，2004，8（3）：R122－7.

6. Van den Berghe G，Wouters PJ，Bouillon R，et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill：Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med，2003，31（2）：359－66.