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Noninvasive positive-pressure ventilation via Face Mask In Acute Lung Injury

覃铁和  蒋文新  王首红  麦冬青  邓宇

广东省人民医院 危重病监护中心（ICU）（广州，510080）

QIN Tiehe,JIANG Wenxin,WANG Shouhong,Deng Yujun,<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Mai Dongqing. General Intensive Care Unit of Guangdong Provincial People’s Hospital,Guangzhou 510100,Guangdong,China

Abstract

　　Objective：To study noninvasive positive-pressure ventilation(NIPV) via face mask in acute lung injury(ALI).

　　Method：The effects of 47 patients of ALI through NIPV were observed. The various factors which affect treatment were analized in detail.

　　Result：29 patients(61.7%) were improved.18 patients(38.3%) were out of control and intubated,of which 11 patients(23.4%) deteriorated and died .4 patients died because of their family members gave up their treatment.

　　Conclusion：NIPV may be an effective method to treat ALI. Primary disease and the severe degree of the patient’s condition were the main factors which affected the therapeutic efficacy with NIPV in ALI.

　　Key words：noninvasive positive-pressure ventilation(NIPV) acute lung injury (ALI)

　　急性肺损伤（ALI）通常是指由心源性以外的各种内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性急性呼吸衰竭，严重的ALI被定义为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。机械通气是治疗ALI的重要手段之一。近年来，经口（鼻）面罩实施的无创正压通气（NIPV）广泛应用于临床，对多种疾病所致的呼吸衰竭均取得较好的效果^[1]，但应用NIPV治疗ALI的报道不多，2003年7月至2004年1月我院ICU应用NIPV治疗了47例ALI患者，报道如下。

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对象与方法

　　1.1 对象

　　47例诊断为ALI需进行NIPV治疗的患者中，男性28例，女性19例，年龄8－91岁。导致ALI的基础疾病多种多样，详见表1。诊断符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的《急性呼吸窘迫综合症的诊断标准（草案）》^[2]，临床排除急性左心衰、肺栓塞等临床情况，而且尚未达到诊断ARDS标准。

　　1.2 方法

　　患者进入ICU时立即进行临床综合评估，包括APACHE-Ⅱ评分及呼吸道状况等。确诊为ALI者，在确保呼吸道通畅前提下实施NIPV。全部患者均动态、实时监测中心静脉压力、脉搏氧饱和度、呼吸、心电、体温和血压，部分病例采用漂浮导管或无创心排监测循环动力参数。同时依照基础疾病分别进行对因、对症治疗。

　　NIPV全部采用美国伟康公司BiPAP Synchrony (Auto-Trak)呼吸机，应用硅胶面膜面罩（ZS-MS-A）进行人机连接，保证面罩漏气<20 L/min。通气开始均采用S/T模式，然后根据依从性和监测参数更改为S或CPAP模式。呼吸机参数设置IPAP从8 cmH₂O开始，大多数不超过20 cmH₂O；EPAP从4cmH₂O开始,多数设置在10 cmH₂O左右。给氧连接在面罩的侧孔，流量从<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />6L/min开始，一般维持在8－10L/min。

　　治疗前及治疗后1h检查血气分析，以后4－8h不等复查。每天检查胸片；记录NIPV治疗效果、无效原因、最终转归、依从性及其相关并发症等。根据患者具体情况给予不定期纤支镜检查和治疗，尽可能保证全天实施NIPV治疗。除不能依从以及气道内分泌物阻塞等客观因素外，以SpO₂<93%、PaO₂<8Kpa、f>30次/分、出现严重意识障碍等作为需气管插管的判断依据。全组实际NIPV时间为0.5－21天，平均6±1.3天。

　　患者依从性判断：（1）依从性好：NIPV后耐受时间≥ 2h，每天NIPV>18小时，并能全程完成NIPV者；（2）依从性差：NIPV后耐受时间< 2h，必须依靠镇静剂进行NIPV>3天者。

　　排痰功能判断：有自主咳嗽动作并能将痰咳到口腔或咳至喉咽部者为排痰良好；无咳嗽动作或不能将痰液咳至上呼吸道者为排痰困难。

　　治疗效果判断：NIPV治疗好转并转出ICU者为NIPV治疗有效；病情加重需要建立人工气道通气以及NIPV治疗期间死亡者均为NIPV治疗失败。

　　统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料t检验和方差分析。

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结　果

　　2.1 一般情况

　　患者入住ICU后综合评估，APACHE Ⅱ评分从8－26分不等，平均13.6±4.3分。结果显示，APACHE Ⅱ评分越高，NIPV的治疗效果越差，6例APACHE Ⅱ评分>20分者均不能坚持完成NIPV；排痰困难者14例中有10例需进行有创机械通气，2例家人拒绝插管死亡；2例依靠反复纤维支气管镜治疗完成NIPV。统计学分析显示，排痰困难对NIPV治疗效果的影响有统计学意义，P<0.05。中心静脉压偏低者实施NIPV后血压明显下降，给予快速扩容（250－500ml晶体溶液）后多数可改善。

　　2.2 NIPV治疗后的转归

　　29例治疗有效。18例ALI经NIPV治疗需转为有创机械通气，其中11例死亡。死亡病例的基础疾病分别为白血病3例，肝移植术后1例，肝功能衰竭2例，肾移植术后2例，人工关节置换术后1例，脓毒症1例，重症肺炎1例；另有4例NIPV治疗无效需转为有创机械通气的患者因家属拒绝气管插管通气而死亡。

　　2.3 依从性和并发症

　　47例中依从性差者共7例，经过细心辅导，其中3例NIPV有效，无效4例；依从性差者有4例死亡，依从性差对临床死亡影响无统计学意义，P>0.05；47例中并发胃肠胀气1例，未见面部损伤。

讨　论

　　ALI/ARDS基础与临床的研究表明，ALI并非单纯意义上的肺部疾病，而是各种病因导致全身炎症反应的肺部表现，有多种炎症因子参与其病理过程，最终可演变为多脏器功能障碍综合症（MODS），甚至ARDS^[3]。本组研究显示，导致ALI的基础疾病和年龄等客观条件不同，其NIPV的治疗效果也不同，其中白血病等恶性肿瘤、腹腔感染脓毒血症、重症肺炎的治疗效果差；急性胰腺炎、多发性创伤、肾移植术后肺感染NIPV治疗效果好；输血后诱发ALI在临床容易误诊为一般输血反应或心衰，及时予以NIPV可迅速改善临床症状^[4]；故基础病是影响疗效的重要因素。此外，APACHE Ⅱ评分越高者，表明多脏器功能障碍越严重，NIPV治疗效果也越差，本组研究与Graeme报道一致^[5]。

　　本组研究NIPV治疗有效率为53.2％，气管插管率38.3%，ALI生存率68.1％，治疗前、后1小时血气分析比较PaO₂明显改善，说明积极合理地应用NIPV可改善患者的氧合，与Meduri等^[6]报道结果接近；1例肾移植后巨细胞病毒肺炎患者，有自主咳嗽、排痰能力，早期曾给予咪唑安定镇静协助辅助通气，全程实施NIPV治疗21天使ALI得到纠正，可见患者依从性好坏也是影响治疗成功率的重要因素。

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　　应用NIPV治疗成功的另一个关键因素是使用NIPV的临床医师，必须从以下几个方面保证NIPV的实施，包括熟悉使用呼吸机的结构和性能；选择大小、形状、软硬度合适的面罩；使用前做好解释工作，消除紧张和恐惧心理，增加患者的依从性；严密监测相关参数变化，保证气道通畅，防止因漏气、痰堵、呕吐、腹胀等影响NIPV治疗效果；根据临床表现和血气分析等检验指标及时调整呼吸机参数；加强呼吸机过滤装置、面罩的消毒，预防院内呼吸道感染；须进行有创机械通气者不要拖延插管时机，以免延误治疗等。

　　总之，对ALI而言，NIPV是一项安全、依从性好的辅助通气方式，可收到良好的治疗效果。但如何准确选择NIPV的适应症、NIPV的时机、NIPV与有创通气的转换时机等等，均有待于进一步的深入研究。

参考文献

1. 钮善福 进一步拓宽面罩机械通气的适应症 中国呼吸与危重监护杂志，2002；1：197－198

2. 中华医学会呼吸病学分会急性呼吸窘迫综合症的诊断标准（草案）中华结核和呼吸杂志，2000；23：203－205

3. 刘又宁 解立新. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症近年来国内研究进展中华结核和呼吸杂志，2004，27：8

4. Sean P Keenan MD,Frcpc.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory [J].JAMA,2001,284:2376-2378.

5. Graeme M. Rocker,MA,DM；Mary-Gordon Mackenzie,RN,BSc,MSc,phD；et al. Noninvasive positive pressure ventilation Successful Outcome in Patients With Acute Lung InjuryARDS.CHEST,1999；115:173-177

6. Meduri GU,Turner RE,Abou-Shala N,et al.Noninvasive positive pressure ventilation via face mask .Chest,1996；109:179-193.