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许永广，王晓艳，李刚

（山东省立医院，山东济南250021）

Abstract

　　Objects：To study the effects of acute hypervole michemo dilution （AHHD）on hemodynamics，electrolytes and arterial blood gas in patients undergoing scheduled gastro intestinal surgery.

　　Methods：15 patients routinely prepared for receiving scheduled gastro intestinal surgery were infused Gelofusine 20ml/kg with a rate of 30ml/（kg/h） for AHHD through central venous catheter after inducement of general anesthesia，and were infused Lactated Ringer’s solution for complementing physiological fluid lost through peripheral venous needle.The level of non-invasive blood pressure （NIBP），central venous pressure （CVP），electrocardiogram （ECG），heart rate （HR），hemoglobin （Hb），hematocrit （HCT），arterial blood gas and electrolytes were recorded and analyzed before and after AHHD. The expansion factor （EF） of Gelofusine was also calculated.

　　Results：There was no significant difference in NIBP，HR，Hb and HCT before AHHD，but the level of serum natrium，potassium and calcium decreased markedly before AHHD（P < 0.05）.The incidence of hypokalemia（73％） and hypocalcemia （73％） was significant （P < 0.05）.The average volume of Gelofusine for AHHD was （1111±220）ml，and the average volume of lactated Ringer’s solution for physiological lost was （456±88）ml.HCT decreased from 40.6％±4.3％ to 36.0％±4.0％ and got a mild AHHD level.The calculated EF of Gelofusine was 0.7±0.2.There was no significant change in NIBP，HR，serumnatrium and potassium after AHHD，but CVP increased and serum potassium decreased markedly （P < 0.05）.Blood gas analysis show edamild respiratory alkalosis before AHHD，and nearly compensated after AHHD.

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　　Conclusions：CVP increases significantly but not NIBP and HR during AHHD with gelofusin 20ml/kg.AHHDwould not cause significant change of blood gas.

　　Key Words：hypervolemic hemodilution；hemodynamics；electrolyte；bloodgas analysis；gelofusine

　　血液稀释可明显减少手术失血和输血量，对于防止输血相关疾病、缓解血源紧张有重要意义。急性高容量血液稀释（AHHD）是血液稀释的方法之一，目前其用于胃肠道手术的报道较少。胃肠道疾病患者常因营养不良、出血、消化液丢失等原因而出现贫血、电解质紊乱、酸碱失衡等病理生理改变。2005年3～4月，我们对15例胃肠道择期手术患者术中应用琥珀酰明胶行AHHD，现分析血液稀释效果并探讨其对血流动力学、电解质和血气指标的影响。

资料与方法

　　1.1 临床资料  本组15例胃肠道择期手术患者，男8例、女7例，年龄（56.6±6.6）岁，体重（62.1±12.9）kg，ASA分级E～E级。胃部手术6例，肠道手术9例。入院时检查无高血压、心脏病，无贫血和电解质紊乱，其他系统无明显合并症。

　　1.2 方法  术前常规插胃管，胃部手术常规普通灌肠，肠道手术常规清洁灌肠，均于全麻下施术。术前常规禁食，麻醉前0.5h肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后开放右上肢静脉输液，插件式监护仪常规监测ECG、心率（HR）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）。咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3Lg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射麻醉诱导^[1]，面罩加压吸氧去氮，气管插管后接麻醉机行间歇正压通气。设定潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/min，氧流量1～1.5 L/min。吸入1％～2％安氟醚，间断追加芬太尼、维库溴铵维持麻醉。全麻诱导后行右锁骨下静脉穿刺置管，用于AHHD时快速输液及测量中心静脉压（CVP）。

　　AHHD所用的稀释液为琥珀酰明胶注射液。经中心静脉导管以30ml/（kg/h）速度输注，总量为20ml/kg。外周静脉输注乳酸钠林格氏液补充正常丢失的体液。AHHD前后观察并记录血压、CVP及HR、SpO₂，并经桡动脉穿刺采血，用GEMORP remier3000电解质和血气分析仪监测电解质及血气等指标，并估算琥珀酰明胶的扩容系数（EF）。EF表示输入某种液体实际增加的血容量与该液体输入量的比值，代表该液体扩容效力。EF＝（Ho/Hf－1）×kg×70/Vt，Vt为AHHD过程中的输液量，Ho及Hf分别为AHHD开始时及结束时的HCT，kg为患者体重。

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　　1.3 统计学处理  所得数据计量资料以x±s表示。组内同一项目不同时点两两比较采用配对t检验，相同项目组间比较采用t检验或方差分析。计数资料采用V2检验或Fisher’s精确概率检验。

结　果

　　2.1 血液稀释效果  AHHD期间实际输入琥珀酰明胶（19.0±4.6）ml/kg，人均（1111±220）ml，Hb由（129.0±13.1）g/L降至（112.2±14.0）g/L（P <0.05），HCT由40.6％±4.3％ 下降到36.0％±4.0％（P < 0.05），达到了轻度血液稀释水平。EF为0.7±0.2。

　　2.2 血流动力学变化  AHHD前后血流动力学变化见表1。

　　2.3 电解质变化  AHHD前后电解质变化见表2。

　　2.4 血气变化  AHHD前后血气指标变化见表3。

讨　论

　　3.1 AHHD的效果  4％琥珀酰明胶是第一代等张性血浆代用品，可在血管内存留2～3h。其最大优点是不会对凝血系统产生非稀释性损害，但应适当监测，确保维持足够的HCT。琥珀酰明胶由肾排出，不存在器官蓄积问题，但有人发现其能使中性粒细胞及单核细胞吞噬功能减弱。本研究AHHD期间实际输入琥珀酰明胶（19.0±4.6）ml/kg，HCT从40.6％±4.3％降至36.0％±4.0％（P < 0.05），只达到轻度血液稀释水平。EF反映所输入液体的扩容效力。其小于1说明输入某液体增加的血容量少于输入量，部分液体转移到了血管外；其大于1说明输入某液体增加的血容量超过了输入量，血管外液向血管内转移。扩容系数的大小应与所输液体溶质的渗透压、分子大小、酸碱度、电荷等有关。本文4％琥珀酰明胶的扩容系数为0.7±0.2，与文献报道（约0.8）接近。

　　3.2 AHHD对血流动力学的影响  本文AHHD期间SBP、DBP、MAP、HR均无显著变化，但CVP明显升高（P < 0.05）。血液稀释后，HCT下降可使血液黏滞度下降，外周血管阻力减小，血流加快；由于静脉回流阻力下降的幅度大于动脉血流阻力，因此，静脉回流明显增加，心输出量增加，而心率不会发生明显改变。CVP显著升高可能与输液速度较快、静脉系统负荷较大有关。临床工作中，麻醉至手术的时间通常是较为短暂的，要争取在术前达到预定的血液稀释目标，在全麻后进行AHHD难免要增加容量扩张剂的输入速度，即使在全身血管充分扩张后，较大的扩容速率仍显著加重心血管功能的负荷。

　　3.3 AHHD对电解质水平的影响  AHHD的直接或间接稀释作用可致电解质水平的变化。有研究报告^[2]，中分子低取代基羟乙基淀粉（10～15ml/kg）扩容30min甚至60min时电解质仍无明显差异，间接说明胶体渗透压在AHHD过程中一定时间内能保持稳定，与AHHD的速度或容量无明显相关。但徐雪^[3]报道的对血液稀释的进行性问题提醒值得注意。

　　本研究AHHD过程中患者血钠、血钙无明显降低，而血钾下降明显，提示在AHHD前存在低钾血症，此种情况下行AHHD可能会加重低钾状态。本文部分患者AHHD前即存在电解质紊乱情况，系术前肠道准备（清洁灌肠等）所致。对此类患者AHHD前应先纠正电解质紊乱。

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　　3.4 AHHD对血气指标的影响  本组病例AHHD前存在呼吸性碱中毒，其直接原因为过度通气。由于血样是在气管插管机械通气后采取的，说明为机械通气参数设置不当所致；另外，PaO₂高达（499±28）mmHg，说明通气过量及吸入气氧浓度过高。AHHD后BE值降低（P < 0.05），但仅为轻度异常；pH（7.42±0.08）降低且已接近正常，提示经过AHHD后，随HCO－3稀释性降低及缓冲系统的快速代偿，呼吸性碱中毒已不明显。

　　综上所述，采用4％琥珀酰明胶行AHHD对患者NIBP、HR无显著影响，但20ml/kg时可致CVP明显升高；电解质紊乱未纠正而行AHHD可能会加重其紊乱情况；AHHD对血气无明显影响。

参考文献

1. 许永广，李刚，杨淼，等.不同剂量咪唑安定与异丙酚、芬太尼、维库溴铵联合麻醉诱导的效果比较[J].山东医药，2003，43（35）：19－20.

2. 黄风怡，郑晓春，彭玲，等.麻醉前不同程度急性高容血液稀释对右心前负荷的影响[J].福建医药杂志，2002，24（4）：64－66.

3. 徐雪.人工血浆代用品对凝血功能的影响[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22（2）：65－67.