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黄文起　窦云凌

　　肝移植手术（OLT）在经历几个年代的进展之后，手术适应证相对简化。因为这种手术适用于绝大多数终末期肝功能衰竭病人，而不管原发病因是什么。因而术前评估的重点内容是排除手术禁忌证和掌握术前病人各脏器功能的生理或病理生理改变及做出相应的治疗。由于肝脏独特的中心代谢地位，所以终末期肝硬化、肝衰竭病人多伴有全身其他脏器的功能性或器质性改变，如循环系统、呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统、内分泌系统、凝血功能及全身营养状况均可受到不同程度的影响。

　　1 终末期肝衰竭病人的病理生理特点

　　1.1 循环系统　肝移植病人循环系统以高血流动力学状态为特征，即全身血管阻力降低、心排指数上升。有研究者对进行OLT的100个病人按Child2Pugh肝功能评级分组，发现肝功能损坏程度不同时，血流动力学参数有明显差异。其中C级病人平均动脉压最低，全身血管阻力指数最小，肺血管阻力指数最高，心脏做功指数最高，右心舒张末期容积指数最高，右室射血分数也最高^[1]。血管扩张机制可能包括：损坏的血管收缩机制、去甲肾上腺素耗竭、血管平滑肌张力下降及假性神经递质的作用。病理证据显示心脏可以有病理性改变，但临床少有证据显示术前病人合并有心功能衰竭。尽管肝硬化病人合并动脉粥样硬化疾患并不普遍，尤其是对于高危病人，术前排除可能并存的动脉粥样硬化与心肌病非常重要。术前同位素扫描评估心肌运动及超声心动图检查对于确认心脏瓣膜和心室运动不良非常有用。临床多认为动脉血管收缩代偿能力在部分病人可能受到影响，对于这部分病人和心脏功能下降的病人在下腔静脉和门静脉阻断后多需要做静脉－静脉转流以达到基本的灌注血压要求。

　　1.2 呼吸系统　肝功能不良可以通过几个途径影响呼吸功能。（1） 大量腹水可能会限制膈肌运动，引起肺不张，降低功能残气量引起低氧血症；（2） 肝硬化病人的缺氧性肺血管收缩机制受损，可能会导致大量的肺内分流形成，而引起吸入周围空气时的低氧血症；（3） 大量胸膜渗出或胸腔积液可引起限制性呼吸困难，其严重程度与胸水量有关；（4） 慢性肝脏疾患或者爆发性肝炎病人常可并发ARDS。此外，手术前的胸、腹水引流虽可缓解呼吸困难症状，但也有引起出血与感染的危险。

　　呼吸系统可以合并两种并发症－肝肺综合征（HPS）和肺动脉高压（PPH）。HPS在肝硬化病人中的发生率为5％～29％左右，以肺血管扩张、肺泡－动脉氧分压差增大、肺内分流增多为特点。临床上病人多伴有蜘蛛痣、鼓槌指和直立性呼吸困难（平卧或高浓度吸氧可缓解）。轻度的HPS意义不大，当肺内分流大于40％时为重度HPS。早期，HPS被认为是OLT手术的禁忌证，因为怀疑这类病人具有较高的死亡率和对长期结果的不确定，但随着一些严重HPS病人术后低氧血症可以得到逆转的个案报道，临床逐渐认识到HPS其实是手术的适应证之一，而不管其严重性如何^[2]。虽然大多数病人在OLT后HPS可消失，但术前低氧程度与术后生存率存在明显的相关性。若术前血氧分压小于50mmHg、对100％吸氧浓度反应差和具有较高的肺内分流率时，可以预测病人有较高的术后死亡率。HPS病人术后可能有较高的伤口感染率和胆漏及脑出血发生率。年轻病人、术前吸周围空气时低氧血症较轻或对100％浓度吸氧反应良好提示HPS术后逆转的可能性极大，一般需要术后十个月左右的时间。

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　　PPH的诊断多在放置肺动脉导管后做出。若平均肺动脉压（MPAP）>3133kPa、肺毛细血管楔压（PWCP）>210kPa、存在明确门脉高压体征，则可考虑门脉高压源性PPH。若MPAP大于610kPa，则为重度PPH。临床上肺动脉听诊区可闻及增强的第二心音和右心室喀啦音。单纯轻、重度PPH对围术期死亡率及预后无明显影响，但在肝硬化病人中，重度PPH的发生率约为012％～017％，其术后死亡率高达70％～80％^[3]，所以被多数移植中心列为手术禁忌证。

　　1.3 泌尿系统　在急性肝功能衰竭病人中急性肾功能衰竭的发生率与在其他危重病人中的相似。在肝硬化病人发生肾功能衰竭通常是病情危重的表现，在肝硬化死亡的病人中其发生率可达40％～80％，原因包括过度的液体限制、药物的肾毒性作用及内源性因子引起肾皮质血管收缩等。肝肾综合征（HRS）是指在肝硬化病人中排除肾脏疾患和液体不足因素之后发生的功能性肾功能衰竭，表现为少尿、缓慢进行性增高的血肌酐水平、低尿钠与尿浓缩能力下降。

　　1.4 中枢神经系统　肝性脑病的病程进展相当缓慢和症状不明显，早期多为人格改变和反应迟钝，晚期以神志丧失、颅内压升高和脑灌注压下降为特征，此期病人的病死率高达90％，然而如能及时进行肝移植手术，可以取得80％的生存率。

　　1.5 内分泌系统　80％的病人可有糖耐量异常（IGT），其中4％～34％病人可有糖尿病（DM）。肝硬化相关的IGT主要表现为高胰岛素血症和胰岛素抵抗，加上DM病人胰岛素分泌功能低下，此类病人OLT前、后死亡率均明显高于非DM病人。对于OLT是否可以改善肝硬化相关的DM，目前研究结果不一致，但倾向于OLT可以逆转IGT^[6]。患有严重肝细胞疾患的病人，由于糖原的耗竭可能会发生严重低血糖，此时需要输注右旋糖苷。

　　1.6 凝血系统　肝硬化病人存在贫血与多种凝血紊乱，包括凝血因子水平下降、血小板减少和功能降低及高纤溶改变。贫血多与营养不良、吸收障碍或消化道出血有关。各种机制的凝血紊乱导致肝移植术中大量出血相当常见。大量输血与术后死亡率增高、术后移植肝无功能密切相关。

　　2 术前评估

　　2.1 全身和营养状况的评估　研究表明，伴有营养不良的肝移植病人术后更易发生并发症，其死亡率也明显增加。尽管目前具有非常严密细致的临床和实验室检查，但没有某种单独的实验室检查就能准确地预测那些营养不良病人的术后并发症和预后。因此，必须进行充分的病史采集和物理检查，以明确拟实施肝移植病人的营养状况及其对术后并发症的可能危险性。

　　2.1.1 一般评估　（1） 病史：包括病人术前一段时间内的进食量、品种、次数、体重变化，有无合并有恶心、呕吐、发热和肠、胃疾病及其他慢性病。若在较短时间内体重下降幅度>10％，往往提示有严重的消耗性营养不良，但对低蛋白营养缺乏症者在体重下降上可能表现不明显。（2） 体检：若伴有中重度营养不良时，病人常常伴有肌肉组织和皮下脂肪的显著减少，其外貌消瘦又憔悴，借助人体测量技术如测量皮肤皱褶的厚度和肢体的周长等能更精确地估计病人的体脂和非脂肪组织的成分，动态或连续观察意义更大。（3） 常用评估方法：①基础能量消耗（BEE）（表1） ； ②脂肪和蛋白质储存量； ③代谢应激反应的强度； ④营养不良性各脏器功能损害程度，如握力、呼吸功能的测定。

　　2.1.2 基础代谢率测定　习惯用间接测热法进行评估，但由于操作复杂、且也仅能测量静息状态下的能量消耗，普及尚有困难。

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　　如果病人的CHI低于正常人1/4，则认为该病人有营养方面的问题。但做该项检查时要求肾功能正常，因此对于终末期肝衰病人可能不太适合。

　　2.1.3.2 血液成分的测定　如维生素A结合蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及白蛋白的测定也可评估机体蛋白质的消耗情况。

　　2.1.3.3 其它　如总淋巴细胞数（TLC）、皮肤反应性试验的测定。

　　2.2　肝功能评估　肝脏的生理功能比较复杂，事实上不存在能反映全部肝功能的试验；另外肝脏的贮备能力和再生能力很强，切除50％以上的肝脏，余下的组织如正常，肝功能无影响，不少慢性肝病病人常能长期保持相对的病情稳定。由于肝病患者常可伴有消化道、脾脏、骨髓、内分泌系统及中枢神经系统方面的病变而出现消化道出血、脾功能亢进、内分泌紊乱及昏迷等情况，且在全身感染如脓毒血症、各种癌症、严重贫血、糖尿病等非原发性肝病的影响下，作为代谢器官和网状内皮系统的肝脏也会受到一定影响而在肝功能方面反应异常，因此，肝功能异常，不一定就是肝病；肝功能正常也不能完全排除肝病。必须结合病史、实验室检查及全身情况进行综合分析。各种试验中，血浆蛋白特别是白蛋白含量是比较敏感的指标。肝脏损害程度的评估可采用Child2Pugh评分法（表2），虽然这种评分和分级不够全面，但对肝病患者接受手术时的预后判断具有指导意义，即术前Child2Pugh分愈大，肝移植后的预后愈差。此外，胆道造影，血糖、血脂及尿中激素的测定也可有助于区别和进一步判断肝脏损害的性质和程度。其它如各种血清酶如谷丙、谷草转氨酶、LDH、胆碱脂酶、碱性磷酸酶等活力测定，蛋白电泳、超声诊断、同位素扫描、血管造影、活检、腹腔镜、CT和MRI等新技术的广泛开展，某些特殊检查如HbsAg、各种凝血因子、AFP及免疫状态测定，都有助于肝病和肝损害程度的诊断和鉴别诊断。

　　2.3 肝外各脏器功能的的评估　肝移植受者都为终末性肝病，病情复杂，内环境不稳定，存在严重门脉高压症、低蛋白血症、胸腹水、水电解质和酸碱紊乱，及凝血功能障碍等复杂情况，并可累及全身各个系统（详见终末期的病理生理特点），给麻醉、手术和围术期管理带来了极大困难。为了病人的安全、麻醉和手术的顺利进行，麻醉和手术医师对病情必须有足够的认识，对术前肝外各脏器功能及手术、麻醉中可能出现的问题要有充分的评估，从而制定细致而周密的麻醉预案和防治措施，以力求消除一切不利因素，尽可能使患者处于最佳状态。

　　3 术前准备

　　3.1 营养支持　肝移植病人术前营养不良与术后并发症明显相关，所以积极的营养支持是相当必要的，术前应给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。针对胃纳差、进食量少者，必要时可进行鼻饲高热量物质和静脉营养支持，以求改善肝功能。糖的补充，不仅能供给能量，还可增加糖原贮备，有利于防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗。

　　3.2 控制腹水　腹水几乎发生在所有肝硬化病人，经常是可以控制的。措施包括限制盐摄入（NaCl：1～2g/d）、保证热量摄入及使用利尿剂。间断性的经腹腔穿刺放腹水是有效、安全的。在准备行OLT病人中不提倡使用腹腔－静脉分流，因为这会增加OLT病人的死亡率。感染性腹水及败血症在肝衰竭病人中相当常见，防治措施包括使用广谱抗生素和抗真菌剂。

　　3.3 改善肺功能、降低肺动脉压　肝硬化病人中，重度肺动脉高压的发生率约为012％～017％，其术后死亡率高达70％～80％^[3]。术前根据肺动脉压情况，可应用L2精氨酸、EPO、钙离子拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物等治疗，以改善肺血流动力学状态、降低肺动脉压。

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