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Variations of oxygen delivery and oxygen consumption of tissues during perioperative orthotopic liver transplantation

黄文起　黑子清　汪凡　莫利求　黄伟明　陈秉学　陈规划　黄洁夫

HUANG Wen qi，HEI Zhi qing，WAN Fan，et a1.

Abstract

　　Objective：To observe the changes of oxygen delivery and oxygen consumption of tissues during orthotopic liver transplantation （OLT）.

　　Methods：Fifteen patients with end disease of hepatism were scheduled for OLT under combined general anesthesia1 Veno－venous bypass was applied to all the cases during the

anhepatic phase1. ECG，SpO₂ and PETCO₂ were monitored during whole procedures1 7－French pulmonary artery catheter was inserted into right jugular vein and an arterial line was put in the left radial artery，to measure hemodynamics and tissue oxygenation parameters including arterial partial pressure of oxygen（PaO₂），arterial oxygen saturation（SaO₂），arterial oxygen content （CaO₂），alveolar－arterial oxygen difference（AaDO₂） mixed venous oxygen pressure （PvO₂），mixed venous oxygen saturation （SvO₂），mixed venous oxygen content （CvO₂），oxygen delivery （DO₂），oxygen delivery index （DO₂I），oxygen consumpation （VO₂），oxygen consumpation index （VO₂I） and oxygen extraction rate （ERO₂） during perioperation1.

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　　Results：There were no significant changes in PaO₂，PvO₂，SvO₂，CaO₂，CvO₂ and AaDO₂ during perioperation （P>0.05）. As compared with those before operation ERO₂，VO₂I，DO₂ and DO₂ I increased significantly during early neohepatic stages（P<0.05）.and VO₂ rose obviously markedly following the neohepatic procedure（P<0.05）.

　　Conclusions：The oxygen delivery and oxygen consumption during OLT are associated with the variations possibly due to metabolism of new liver.

　　Key Words：Liver transpantation；Oxygen consumption；Perioperation

　　为减轻原位肝移植术门静脉和下腔静脉阻断后的循环和代谢紊乱，我们在无肝期采用体外静脉－静脉转流，证实其能减轻循环、酸碱平衡紊乱程度^[1，2]，但对组织氧供、氧耗的影响尚未明确。本文旨在研究体外静脉转流下原位肝移植术病人围麻醉期组织氧供、氧耗的变化。

资料和方法

　　15例终末期肝病病人，男11例，女4例。年龄16～45岁。疾病种类分别为原发性肝癌7例，肝硬化、良性晚期肝病8例。术前均无恶病质。麻醉方法采用静吸复合全身麻醉。诱导用药为异丙酚2mg?kg－1、维库溴铵0.1mg?kg－1、芬太尼5μg?kg－1。维持用药为异氟醚吸入、异丙酚2～4mg?kg－1?h－1静注、维库溴铵2mg间断静注。所有病人在无肝期按本院实验方法采用体外静脉－静脉（V－V）转流：门静脉和股静脉用Y型管连接至离心泵（DelphineII型泵）系统，再连接至左腋静脉，形成V－V转流环路。转流预充液为林格氏液500ml、血浆400ml、5％碳酸氢钠100ml。肝素0～0.5mg?kg－1加入预充液中，转流量为950～1800ml?h－1。监测方法：惠普（HP1205A）多功能监测仪无创连续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼吸末二氧化碳分压（P_ETCO₂）、鼻咽温度（Temp）。经右颈静脉穿刺放入箭牌（Arrow）7F Swan－Ganz漂浮导管，经左侧动脉置入动脉套管，通过压力换能器连接HP1205A多功能监测仪，持续监测动脉压（ABP）、右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、血温（TB）。分别在术前、无肝前、无肝期转流30min、新肝前期、新肝期30min、术毕各点用热稀释法测心输出量（CO）并采桡动脉血和肺动脉血作血气分析。记录不同期组织的氧合指标，包括动脉血氧分压（PaO₂）、动脉血氧饱合度（SaO₂）、混合静脉血氧分压（PvO₂）、混合静脉血氧饱合度（SvO₂）、氧供（DO₂）、氧耗（VO₂）、氧供指数（DO₂I）氧耗指数（VO₂I）、氧摄取率（ERO₂）、动脉血氧含量（CaO₂）、静脉血氧含量（CvO₂）、动脉肺泡氧压差（AaDO₂）等参数。所获数据采用SPSS分析软件作统计学处理，组内各时间点比较采用配对t检验，以P<0.05为显著性差异。

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结　果

　　肝移植各期心脏指数（CI）均正常。无肝期静脉转流30min内降低（P>0.05），在新肝早期增加（P<0.05），见表1。

　　PaO₂、SaO₂、PvO₂、SvO₂各期无显著变化，血球压积（Hct）和血红蛋白（Hb）在转流和开放早期有一定下降，但统计学上无差异（P>0.05）；CaO₂、CvO₂各期无显著性差异（P>0.05），见表1。

　　AaDO₂各期无显著性差异，而ERO₂、VO₂I、DO₂I在新肝期早期增加（P<0.05），而VO₂在新肝各期均增大，见表1。

讨　论

　　氧供和氧耗可作为作为机体功能改善评价的重要指征，因此维持机体氧供需平衡在重危病人治疗中十分重要^[3，4]。肝移植手术由于病情的危重和手术的影响，围术期可能出现严重的生理紊乱^[5，6]，这些紊乱必然影响机体的氧供、氧耗。影响肝移植围术期氧代谢因素很多，主要是：（1） 围术期心输出量的变化。在无肝期，随着门静脉和下腔静脉的阻断，将导致心输出量的下降和血液动力学的剧变，其结果会引起氧输送的减少；而在新肝期，由于血液动力学的改善，能增大氧供；（2） 肠道瘀血引起无氧代谢加强，氧的利用减少；（3） 肝代谢：肝脏是机体代谢的重要器官，其血流量达总血流的20％～25％，是机体耗氧的重要器官，病肝的取出会引起氧耗减少；供肝植入后功能恢复，机体的氧耗量又明显增加；（4） 机体低温、失血等因素也会影响肝移植术中的氧供氧耗。

本组病人原位肝肝移植术，在无肝期均采用体外静脉转流下，其围术期氧代谢指标显示：氧供无肝期降低约15％，氧耗降低9％，而氧供和氧耗指数有相应程度降低；进入新肝期后，氧供及氧供指数最高增加31％，氧耗和氧耗指数增加71％左右，并且有摄取率的增加；其它的氧代谢指标各期无明显变化。Steltzer^[7]研究报道：采用非体外静脉转流下原位肝移植，在无肝期的氧供和氧耗有显著的降低，约降低45％左右；进入新肝期后，其氧供和氧耗增加，增加值为20％左右。从上可以看出：非体外静脉转流下和体外静脉转流下原位肝移植围术期氧供氧耗存在明显差异，这说明肝移植手术中采用体外静脉转流技术，无肝期氧供不会明显降低，并可减轻机体的紊乱^[1，2]，围术期的对症处理以及无肝期采用体外静脉转流技术可以维持CI正常，故有助改善无肝期氧供的作用。

　　从本临床研究可以发现，肝移植围术期氧供氧耗在各期均不同，无肝期初期氧供氧耗均降低，新肝期氧供氧耗均增高。由于SaO₂各期无变化，而Hct在无肝期初期和新肝早期均有下降，表明无肝期氧供降低和新肝期氧供增高与心输出量变化有明显相关。病肝的取出和体温的降低将导致无肝期氧耗减少^[8]；进入新肝期后，供肝功能的恢复以及全身组织代谢率增加至氧耗的增加。

参考文献

1. 陈秉学，黄文起，黑子清，等1原位肝移植围麻醉期血液动力学与凝血功能调控制. 中华麻醉学杂志，1998，18：108－111

2. 黑子清，黄文起，陈秉学，等. 体外静脉－静脉转流下原位肝移植围术期酸碱生化变化. 中华麻醉学杂志，1997，17：465－467.

3. Lugo G，Arizpe D ，Dominguez G，et al1 Relationship between oxygen consumption and oxygen delivery during anesthesia in high－risk patients .Crit Care Med，1993，21 ：64－68.

4. Shibutani K，Komatsu T，Kubal K，et al 1Critical level of oxygen delivery in anesthetized man.Crit Care Med ，1983，11 ：640－651.

5. Shaw BW， Martin DJ，Marquez JM. Anesthesia for hepatic transplantation ：cardiovascular and metablic alteration and their management1Anesth Analg，1985，64：108－112.

6. Loda M，Clowes GH，Nespoli A 1Encephathy，oxygen consumption，visceral amino acid clearance，and mortality in cirrhotic surgical patients1 AmJ Surg，1984，147：542－550.

7. Steltzer H，Hiesmayr M，Tuchy G，et al 1Perioperative liver graft function：The role of oxygen transplantation and utilization. Anesth Analg，1993，76：547－551.

8. Piert M，Lauchart W，Kottler B. Continuous indirect calorimetry during orthoptic liver transplantation with and without venovenous bypass. Transplantation Proc，1993，25：2592－2596.