汪惠文　耿智隆　刘东

【摘要】　目的　比较小儿术前口服与经鼻滴注咪达唑仑与氯胺酮混合液的镇静效果、安全性以及患儿接受率。方法　选择ASA Ⅰ～Ⅱ级患儿78 例,随机分为口服及经鼻滴注2 组,均给予咪达唑仑0.5 mg/kg 、氯胺酮5 mg/ kg 、饱和糖水0.3 ml/kg; 制成的混合液于用药后25 min 与家人分离;35 min 时进行浅静脉穿刺,同时监测患儿心率(PR) 、呼吸(RR) 、脉搏、血氧饱和度(SpO2) 。结果　口服与经鼻滴注咪达唑仑混合液均可达到满意镇静效果,两组间无明显差异( P > 0. 05) ,并且安全可靠,但口服组患儿接受率明显高于经鼻滴注组( P < 0. 01) 。结论　口服或经鼻滴注咪达唑仑及氯胺酮混合液作为小儿术前给药,镇静效果满意,而口服给药更易为患儿接受。

　　【关键词】　咪达唑仑; 　氯胺酮; 　术前给药

　 术前肌注给药可引起小儿哭闹,致麻醉诱导困难,会给患儿造成心理伤害。因此,探寻合理的小儿术前给药途径是目前关注的问题。本研究于术前采用口服或经鼻滴注氯胺酮与咪达唑仑混合液,比较镇静效果与安全性,以及患儿接受率。

1 　资料与方法

1. 1 　一般资料　选择3 月～8 岁行烧伤、泌尿、骨科的中小手术患儿78 例,其中男42 例,女36 例;体重3～20 kg;ASA Ⅰ～Ⅱ级。均无心、肺及神经系统疾病。随机分为口服组(43 例) 和经鼻滴注组(35 例) 。两组患儿年龄、性别和体重等无显著性差异( P > 0. 05) ,具有可比性。

1. 2 　药物及给药方法　按咪达唑仑(徐州恩华制药厂产,批号:20021012)0.5mg/kg 、氯胺酮(上海第一生化药业公司产,批号:010801)5 mg/ kg 加饱合糖水ml/kg 制成混合液。口服组将混合液加入一次性药杯中嘱其家长喂服; 经鼻组则将混合液吸入空针中,连接一长5 cm 的7 号输液针头塑料管,使患儿仰卧头偏于一侧,将导管送入患儿鼻中1 cm, 缓慢滴注。给药后25 min 与父母分离,35 min 时进行浅静脉穿刺(穿刺操作固定一人,确保穿刺技术一致) 。

1. 3 　观察指标　①判断镇静、焦虑状态和分离状态及接受浅静脉穿刺时反应,其标准: 镇静状态(给药20 min 后) 分为警觉、清醒、嗜睡及入睡4 级;焦虑状态(给药30 min 后) 分为惊恐、呻吟、镇静及友好4 级;分离状态分为反抗、紧张、平静及入睡4 级;接受浅静脉穿刺时的反应分为强烈反抗,哭闹、肢体大辐度运动,轻微反抗及无反应4 级,反应第1 ,2 级为失败,第3 ,4 级为成功。②循环呼吸指标: RR 、PR 、SpO2 ,记录时点为给药前、给药即刻、给药后5 ,10 , 15 ,20 ,25 (分离) ,30 ,35 (浅静脉穿刺) ,40 min 。

1. 4 　统计学分析　所得数据用x ±s 表示;组内参数比较采用方差分析,组间参数比较采用t 检验或χ² 检验。

2 　结果

2. 1 　患儿给药后状态评估　口服组达到镇静、焦虑抑制、平静分离、耐受浅静脉穿刺的人数比率分别为86 %(37/ 43) 、90 %(39/ 43 ) 、90 %(39/ 43 ) 和86 %(37/ 43) ;而经鼻滴注组则分别为86%(30/ 35) 、89 %(31/ 35) 、86%(30/ 35) 和86%(30/ 35) 。两组间无显著性差异( P >0. 05) 。

2. 2 　患儿对2 种给药途径的接受率　口服组43 例中只有30 例合作,接受率为70 %; 经鼻滴注组35 例中有3 例合作, 接受率为8% 。两组间差异显著( P < 0. 01) 。

2. 3 　生命体征变化情况　见表1 。本实验78 例中无一例发生呼吸循环抑制,SpO2 均保持在97 % 以上。口服组的RR 、PR 在给药时、分离时、浅静脉穿刺时与给药前相比均有所增快, 但无统计学意义( P >0. 05) ;经鼻滴注组PR 在给药时因小儿哭闹、抗拒,明显增快,与给药前有显著差异( P < 0. 05) ;在给药时两组的PR 变化有显著差异( P < 0. 05) 。

2. 4 　不良反应2 组患儿用药期间,未见恶心、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、舌后坠和呼吸抑制、缺氧等,但经鼻滴注组有轻微呛咳。

表1 患儿术前口服与经鼻滴注氯胺酮与咪达唑仑混合液后PR、RR、SpO2的变化(_?x±s)

注:与给药前相比, 3 P < 0. 05 ; 与口服组相比,^# P < 0.05

3 　讨论

理想的小儿术前用药应该容易为患儿接受,起效快,患儿入室时处于镇静、镇痛和意识淡漠状态, 且无呼吸循环抑制。小儿的心理状态与成人有明显差异,术前肌注用药很难被小儿接受。小儿手术麻醉前如未做好适当的心理准备,不仅影响麻醉的实施及效果,而且还会造成精神创伤。因此麻醉医师希望患儿能安静地与父母分离,允许完成静脉穿刺过程,并能顺利进行麻醉操作。

1992 年Beebe 等^[1] 最先提出利用氯胺酮和咪达唑仑混合液经直肠给药,次年Lin 等^[2] 提出口服给药。他们应用的剂量为氯胺酮3 mg/ kg 、咪达唑仑mg/kg 。在Beebe 等的实验中,单独应用咪达唑仑满意率为92 %, 而单独应用氯胺酮仅为60 %, 混合用药则达到了100 % 。Funk 等^[3] 研究表明:小儿单独口服咪达唑仑0.5mg/kg 或氯胺酮6 mg/kg , 满意率分别为70 % 和51 %, 而联合应用( 咪达唑仑mg/kg, 氯胺酮3 mg/kg) 达90 % 以上。Louon 等^[4] 在< 16 kg 的小儿行CT 检查时,将咪达唑仑mg/kg(5 mg/ml) 和氯胺酮5 mg/kg ( 50 mg/ ml) 的混合液经鼻腔给予,83 % 的患儿达到满意的镇静效果。

理论上氯胺酮有间接交感神经兴奋作用,动物实验发现对心肌有直接抑制作用。但临床上氯胺酮并不明显改变小儿的血流动力学过程,临床剂量也对心肌无明显抑制^[5] 。咪达唑仑作为麻醉前用药, 对血流动力学影响轻微,可减低体血管阻力,能增强氯胺酮的催眠、镇静作用,拮抗氯胺酮的升压效应, 但不加重其呼吸抑制作用^[6] 。将咪达唑仑与氯胺酮配伍,目的在于加强镇痛和镇静效果,减轻氯胺酮对心血管的不良影响。因此本组用咪达唑仑和氯胺酮混合液作为术前用药,结果用药后患儿容易与父母分离,静脉穿刺时合作, 达到满意的镇痛和镇静效果,而对SpO2 无明显影响,也不增加围术期并发症。

　　Aldrete^[7] 报道经鼻给予4～6 mg/kg 氯胺酮在8～12 min 内起效,效应持续45～90 min,血浆浓度的高峰在30～60 min 左右。Funk 等^[3] 研究表明用氯胺酮和咪达唑仑混合液口服20 min 后,60 % 患儿镇静满意。我们研究发现,在服药25 min 后患儿镇静效果满意,达到满意镇静效果的患儿数明显增加, 因此,我们选择在服药后25 min 与家人分离。这与国内外报道有一定的差异,其原因有待进一步探讨。

本研究中未发现有呕吐、返流和误吸现象。但呼吸变浅变快,潮气量有减少的趋势,给药时应有必要的监测和复苏设备。

总之,本研究显示,口服与经鼻滴注均可达到比较完善的镇静及镇痛效果,具有吸收迅速、完全、对呼吸循环系统影响轻微、副作用小的特点,且两种给药途径的效果无显著差异,但是口服组患儿对混合液的接受率明显高于经鼻滴注组。

因此, 我们推荐在术前0.5 h 口服咪达唑仑0.5 mg/kg 、氯胺酮5 mg/kg 、饱和糖水0.3 ml/kg 作为术前用药。

参考文献:

[1] 　BeebeDS,Belani KG,ChangPN,etal.Effectiveness of preoperative sedationwith rectal midazolam , or their combination in youngchildren[J].AnesthAnalg,1992,75 (6) :880.

[2] 　Lin YC ,Moynihan RJ ,Hackel A. A comparision of oral midazolam , oralketamine and oral midazolam combined with ketamine in pre-anestheticmedicationfor pediatric out patients[J].Anesthesiology, 1993 ,70 (3 A) :1177.

[3]　Funk W ,Jakob W ,Riedl T ,etal. Oral preanesthetic medication for children :double-blindrandomized study of a combination of midazo- lam and ketamine vs midazolam or ketamine alone[J].BrJAnesth, 2000 ,84 (3) :335-340.

[4] 　Louon A. Nasal midazolam and ketamine for pediatric sedation duringcomputerized tomography[J].Acta Anaesthesiol Scand,1994, 38 (2) :259-261.

[5] 　Morray J P ,Lynn AN ,Stamm SJ ,et al. Hemodynamic effects of ke- tamine in children with congenitialheart disease[J].Anesth Analg, 1984.63 (10) :8956.

[6] 　谢伟斌,沈志忠,戴体俊,等. 咪唑安定对氯胺酮药理效应的影响[J ]. 中华麻醉学杂志,1999,19 (2) :86.