兰州军区兰州总医院麻醉科(730050 甘肃兰州) 　耿智隆　张　宏

文献报道, 脊髓是吸入麻醉药抑制体动反应的作用位点^{[1, 2]}; 同时亦有报道, 最低肺泡有效浓度(m inimum alveolar concentration,MAC) 随麻醉时间的延长而趋于降低^{[3, 4]} 。是否脊髓对MAC 降低有影响则未见报道。我们在有脊神经支配区和无脊神经支配区行手术时, 应用七氟醚吸入麻醉, 对两组切皮及缝皮的七氟醚MAC 进行了对比研究, 以判定脊髓在麻醉时段MAC 降低中是否起作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1　资料与方法

1. 1　一般资料　选择20 例ASAⅠ-Ⅱ 级、年龄30～50 岁、体重45～<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />86 kg 行择期手术患者, 其中需行无脊髓神经支配区(腮腺和鼻侧) 手术患者及有脊神经支配区(甲状腺及乳腺) ^[5] 手术患者各10 例, 所选患者无明显肝、肾、代谢和内分泌疾病, 心、肺功能正常, 术前未应用对MAC 有影响的药物, 无嗜酒或药物依赖性。

1. 2　麻醉处理　所有患者术前30 分钟肌肉注射阿托品0.5mg 。入手术室后, 1% 丁卡因喷雾咽喉, 面罩吸纯氧去氮3 分钟后, 静注2. 5% 硫喷妥钠5mgkg, 琥珀酰胆碱1mgkg 行快速诱导, 气管内插管, 接aika E lite60V 麻醉机, 应用S₂3 型七氟醚专用挥发罐吸入七氟醚。氧流量固定在5Lmim , 机械控制呼吸, 调整呼吸频率和潮气量, 维护呼气末二氧化碳分压( end-tidal PCO ₂, P_ET CO ₂) (3. 99 ±5. 23 ) kPa (30～40 mm Hg) 和S_PO ₂100% 。术中调整七氟醚吸入浓度维持麻醉, 常规输注乳酸林格液, 出血量超过500 m l 酌情输血。整个实验过程中未用麻醉性镇痛药及其它药物。

1. 3　监测　用安科A SC₂512B 麻醉气体监测仪于气管末端持续测定吸入和呼气末七氟醚浓度及P_ETCO ₂; 加速度仪监测神经肌肉传导功能; 惠普78354 型生命体征监护仪连续测血压、心率、ECG 和SpO ₂。

1. 4　MAC 测定　采用Dixon^[6] 描述的上下波动法。气管插管后至少25 分钟, 七氟醚呼气末浓度迅速调整到预定水平, 并维持恒定至少15 分钟。琥珀酰胆碱的肌松作用完全消失开始切皮最低肺泡有效浓度(m inimum alveolar concentration of skin incision,MAC_SI) 测定。在每一组中, 如果前一个患者在切皮时有体动反应发生, 在下一个患者则将七氟醚呼气末浓度增加10%; 如无体动, 则呼气末浓度减少10% 。缝皮最低肺泡有效浓度(m inimun alveolar concentration of skin closr, MAC_SC ) 测定时七氟醚呼气末浓度的调整方法同切皮。凡在切皮或缝皮1 分钟内出现四肢或头、颈轻微扭动者为体动阳性, 否则为阴性。而咳嗽、皱眉或吞咽则不考虑为体动阳性。两组切皮长度5 cm , 缝皮应用同一号针连续缝皮5 针。

1. 5　统计学处理　所有数值采用x_θ±s 表示。组内、组间比较应用t 检验, P < 0. 05 为有显著性差异。

2　结果

两组患者的一般情况见表1。

表1　有脊神经支配组和无脊神经支配组患者的一般情况(x_θ±s)

有脊神经支配组        无脊神经支配组

注: 两组一般情况相比, 无显著性差异　　

文献报道, 脊髓是吸入麻醉药抑制体动反应的作用位点^{[1, 2]}; 同时亦有报道, 最低肺泡有效浓度(m inimum alveolar concentration,MAC) 随麻醉时间的延长而趋于降低^{[3, 4]} 。是否脊髓对MAC 降低有影响则未见报道。我们在有脊神经支配区和无脊神经支配区行手术时, 应用七氟醚吸入麻醉, 对两组切皮及缝皮的七氟醚MAC 进行了对比研究, 以判定脊髓在麻醉时段MAC 降低中是否起作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1　资料与方法

1. 1　一般资料　选择20 例ASAⅠ-Ⅱ 级、年龄30～50 岁、体重45～<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />86 kg 行择期手术患者, 其中需行无脊髓神经支配区(腮腺和鼻侧) 手术患者及有脊神经支配区(甲状腺及乳腺) ^[5] 手术患者各10 例, 所选患者无明显肝、肾、代谢和内分泌疾病, 心、肺功能正常, 术前未应用对MAC 有影响的药物, 无嗜酒或药物依赖性。

1. 2　麻醉处理　所有患者术前30 分钟肌肉注射阿托品0.5mg 。入手术室后, 1% 丁卡因喷雾咽喉, 面罩吸纯氧去氮3 分钟后, 静注2. 5% 硫喷妥钠5mgkg, 琥珀酰胆碱1mgkg 行快速诱导, 气管内插管, 接aika E lite60V 麻醉机, 应用S₂3 型七氟醚专用挥发罐吸入七氟醚。氧流量固定在5Lmim , 机械控制呼吸, 调整呼吸频率和潮气量, 维护呼气末二氧化碳分压( end-tidal PCO ₂, P_ET CO ₂) (3. 99 ±5. 23 ) kPa (30～40 mm Hg) 和S_PO ₂100% 。术中调整七氟醚吸入浓度维持麻醉, 常规输注乳酸林格液, 出血量超过500 m l 酌情输血。整个实验过程中未用麻醉性镇痛药及其它药物。

1. 3　监测　用安科A SC₂512B 麻醉气体监测仪于气管末端持续测定吸入和呼气末七氟醚浓度及P_ETCO ₂; 加速度仪监测神经肌肉传导功能; 惠普78354 型生命体征监护仪连续测血压、心率、ECG 和SpO ₂。

1. 4　MAC 测定　采用Dixon^[6] 描述的上下波动法。气管插管后至少25 分钟, 七氟醚呼气末浓度迅速调整到预定水平, 并维持恒定至少15 分钟。琥珀酰胆碱的肌松作用完全消失开始切皮最低肺泡有效浓度(m inimum alveolar concentration of skin incision,MAC_SI) 测定。在每一组中, 如果前一个患者在切皮时有体动反应发生, 在下一个患者则将七氟醚呼气末浓度增加10%; 如无体动, 则呼气末浓度减少10% 。缝皮最低肺泡有效浓度(m inimun alveolar concentration of skin closr, MAC_SC ) 测定时七氟醚呼气末浓度的调整方法同切皮。凡在切皮或缝皮1 分钟内出现四肢或头、颈轻微扭动者为体动阳性, 否则为阴性。而咳嗽、皱眉或吞咽则不考虑为体动阳性。两组切皮长度5 cm , 缝皮应用同一号针连续缝皮5 针。

1. 5　统计学处理　所有数值采用x_θ±s 表示。组内、组间比较应用t 检验, P < 0. 05 为有显著性差异。

2　结果

两组患者的一般情况见表1。

表1　有脊神经支配组和无脊神经支配组患者的一般情况(x_θ±s)

有脊神经支配组        无脊神经支配组

注: 两组一般情况相比, 无显著性差异　　

两组患者在切皮和缝皮的体动反应见图1。

图1　两组患者对切皮和缝皮刺激反应　

统计学序贯法和概率单位法计算, 有脊神经支配组和无脊神经支配组七氟醚MAC_SI 分别为(1. 91±0. 11)% 和(1. 95±0. 15)% (P < 0. 05 ), 七氟醚MAC_SC 分别为( 1. 17 ±0. 08 )% 和

(1. 45±0. 09)% (P < 0. 01)。有脊神经支配组比无脊神经支配组MACSC 约低20% 。两组MAC_SC 均比MAC_SI 显著降低(P < 0. 01)。

3　讨论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

有作者推测MAC 应代表麻醉剂作用部位大脑的麻醉药分压^[7] 。但有研究证明, 脊髓是麻醉剂对伤害性刺激所致体动反应抑制的重要位点^{[1, 2]} 。Antognini^[2] 用6 只山羊经特殊处理, 可使异氟醚直接经颈动脉体外循环装置单独进入大脑, 而不作用于脑干、脊髓。在颈动脉体外循环前、中、后分别测定异氟醚MAC, 结果大脑异氟醚的需要量在体外循环前是(1. 2±0. 3)%; 体外循环单独麻醉大脑时增加到(2. 9±0. 7)%, 体外循环后又减少到(1. 3±0. 1)%, 提示大脑需抑制体动反应的异氟醚浓度比全身给药大的多, 该结果提示吸入麻醉药抑制体动的作用的部位不仅在大脑。

　　由于七氟醚和异氟醚同属氟化类吸入麻醉药, 作用机理相同, 故本实验应用七氟醚进行研究, 结果显示, 在有脊神经支配组和无脊神经支配组, 其MACSI相近; 而MACSC 在有脊神经支配组明显比无脊神经支配组为低, 两者相差20%。两组从麻醉诱导到切皮和缝皮的时间无显著性差异, 这可以排除麻醉持续时间对两组MACSI和MACSC 的影响, 因此, 我们推测, 两组MACSI相近, 可能是由于大脑血供丰富, 血流高达50～100 m l?100 mg ^-1 ?m in ^-1, 数分钟完成一次脑循环, 全身的血液经大脑循环一次不过几分钟, 当给予吸入麻醉药后很快到达大脑发挥作用, 而脊髓的血液供应比大脑差的多, 按每<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />100 克组织的血液量相比, 仅为脑循环的40% ^[8]。在切皮MAC 测定前平衡仅15 分钟, 作用于脊髓的吸入麻醉药达不到有效浓度, 吸入药未能在脊髓充分发挥作用, 故有脊神经支配组和无脊神经支配组的切皮MAC 主要由大脑决定。而当两组缝皮时, 随时间延长, 吸入麻醉药在脊髓达到一定浓度, 使得有脊神经支配组MAC_SC 比无脊神经支配组为低, 此时的MAC_SC 在有脊神经支配组主要由脊髓决定。

60 年代的动物实验显示, 持续麻醉500 分钟MAC 保持不变。儿童做双侧疝修补术时发现, 同一麻醉不同时间测定的MAC 完全相同, 因此认为麻醉的持续时间不会影响MAC ^[7]。20 多年来无人对此提出异议。但Petersen-Feiix 等^[3] 和Zbinden 等^[4] 把标准电脉刺激用于临床MAC 研究, 发现随临床麻醉时间的延长, 可使MAC 降低。本研究两组MACSI相近(P > 0. 05) , 从理论上推断, 其M A CSC 亦相近, 但结果显示在无脊神经支配组MACSC 明显较有脊神经支配组为大(P < 0. 01) , 两者MACSC 相差的程度, 与Petersen -Felix 等^[3] 应用电刺激分别测定患者手术前后相隔173 分钟时的异氟醚MAC 值相差20% 相符, 因此, 我们推测, 在有脊神经支配组, 当缝皮时脊髓七氟醚达到一定浓度, 从而使其MACSC 较无脊神经支配组偏低, 两者的相差是脊髓作用的结果, 这提示, 随手术时间的延长, 有脊神经支配区MAC 渐降低, 其降低的原因为脊髓吸入麻药达到有效浓度所致。从我们及他人的研究只能表明随麻醉时间的延长MAC 降低^{[3, 4]}。但在给予吸入麻醉药后何时开始下降以及在何时MAC 降低到稳定状态, 尚待进一步探讨。

参考文献

　1　RampijIJ ,MasonP,singhH.Anestheticpotency (MAC) is independent of forebrain structures in the rat. Anesthesiology, 1993, 78 (4): 707-712

　2　AntogniniJF,SchwartzK. Exaggeratedanestheticrequirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology, 1993, 79 (6): 1244-1249

　3　Petersen-Felix S, Zbinden AM , FischerM , et al. Isoflurane minimum alveolar concentration decreases during anesthesia and surgery. Anesthesiology,1993,79 (5): 959-965

4　Zbinden AM ,M aggioriniM , Petersen-Felix S, et al. A nesthetic depth defined usingmulitiple noxious stimuliduring isofiuranc_? oxygcn anesthesia: Imotor reactions. Anesthesiology, 1994, 80 (2) : 253-260 　

5张　庆, 云玉芳, 董永生. 椎管内麻醉. 见:《临床麻醉学》编写组编选. 临床麻醉学. 天津: 天津科学技术出版社, 1992. 197-203 　

6　DixonWJ. The up-and-down method for small samples. Am Stat A ssoc J, 1965, 60 (5): 967-978 　

7 QuashaAI,EgerEl,TinkerJH.Determination and application of MAC. Anesthcsiology,1980,53 (4): 315-334

　8　MarcusML ,HeistodDD ,EhrhardtJC,etal.Regulationof total and regional spinal cord blood flow. Circ Res, 1977, 41 (2): 128- 134