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Comparison of continuous spinal and combined spinal－epidural anesthesia in patients for uterectomy

郭曲练  白念岳  刘瑶  李友清

Guo QuLian  Bai NianYue  Liu Yao  et al.

Abstract

　　Objective：The purpose of this study was to compare anesthetic development and hemodynamic changes during two techniques of continuous spinal anesthesia （CSA） and combined spinal－epidural anesthesia （CSEA） applying to the patients for uterectomy.

　　Methods：Sixty patients for uterectomy were randomly divided into two groups：CSA group and CSEA group.Spinal anesthesia was carried out at L_2－3 interspace .An initial subarachnoid bolus of 2ml of hyperbaric bupivacaine 0.5％ was injected in the CSA group，if analgesia did not reach T8，supplemental bupivacaine was injected by titrate incremental doses .In the CSEA group，the epidural anesthesia was performed with a catheter introduced into the epidual space for anesthesia maintain，then 3ml of hyperbaric bupivacaine 0.5％ was injected to subarachnoid .The levels and times of sensory and motor block and hemodynamic variable were measured and analysised.

　　Results： The times of sensory block to T₈ or maximal level，and motor block were more rapidly in CSEA groups than CSA group. Mean arterial pressure（MAP）decreased significantly relative to baseline in two groups，the time was 15min，25min in groups CSEA and CSA respectively.The maximum decline in MAP was differ in two groups.

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　　Conclusions：CSA is a safe technique for spinal anesthesia with more effective and reliable and hemodynamic stable than CSEA，when CSA was applied to the patients for uterectomy.

　　Keywords： anesthesia spinal； surgery abdomen uterus；  hemodynamics

　　连续腰麻（Continuous spinal anesthesia，CSA）应用于下腹部、下肢及会阴部手术的麻醉中，可以长时间提供满意的麻醉效果，在老年人的下肢手术中已有报道，^[1－2]在下腹部的手术中应用较少。联合腰麻硬膜外麻醉（Combined spinal－epidural anesthesia，CSEA）目前已广泛的用于下腹部手术的麻醉^[3－4]。本文着重研究两种椎管内麻醉方法的阻滞效果及首次用药后血流动力学的变化。

资料和方法

　　病例选择  选择ASAⅠ－Ⅱ级、无腰麻禁忌症、无心血管及神经系统疾患的子宫切除术病人60例，随机分为两组，CSA组：连续腰麻组30例；CSEA组：联合腰麻硬膜外麻醉组30例。

　　麻醉方法  麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。病人入手术室后开放上肢静脉以10－12ml.kg^－1.h^－1的速度输入林格氏液，取侧卧位穿刺。CSA组选L_2－3间隙以改良的Touhy针行硬膜外腔穿刺成功后，通过Touhy针的针芯用Spinocath导管（商品名，B.Braun公司生产）刺入蛛网膜下腔，回抽见脑脊液后置管2－4cm，平卧后通过留置的导管推注0.5％的重比重布比卡因溶液（0.75％布比卡因4ml＋10％的葡萄糖溶液2ml）2ml，10min后阻滞平面不能达T₈以上者，追加布比卡因0.5^－1ml.5min^－1，至阻滞平面达T₈以上。CSEA组行T₁₂－L₁间隙硬膜外腔穿刺向头侧置管用于术中麻醉维持，然后在L_2－3间隙以17G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺成功后，以25G腰麻针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液后注入同浓度的布比卡因3ml。

　　监测指标及方法  蛛网膜下腔用药后每隔2min以６1/2号针头针刺法测定痛觉阻滞的平面，连续三次阻滞平面相同者为最高阻滞平面。记录阻滞平面达T₈的时间、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时间。以改良的Bromage评分法评价下肢运动阻滞的情况（0＝无运动阻滞1＝大腿不能抬起2＝膝关节不能弯曲3＝运动完全阻滞，足趾不能动），运动恢复的时间定义为椎管内最后一次给药至下肢运动完全恢复的时间。记录运动完全阻滞的时间和运动恢复的时间。麻醉手术过程中接Agilent多功能生命体征监护仪持续监测ECG、NBP、HR、SPO₂，并记录每5min的MAP、HR、SPO₂。

　　数据处理  各项指标数据以均数±标准差表示。麻醉前后不同时点的数据分析采用方差分析，用q检验作两两比较，两组间数据比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。

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结　果

　　两组病人的年龄、身高、体重、手术时间、补液量、麻醉前血压、心率等无统计学差异。（见表1）

　　两组病人的麻醉效果均满意，下肢运动均达完全阻滞，麻醉手术过程中未加用另外的镇静、镇痛药物。CSEA组有2例病人阻滞平面达T₂。手术过程中在病人微感切口疼痛时，CSEA组硬膜外腔追加5－10ml的0.5％的布比卡因（0.9％的生理盐水稀释）维持麻醉，而CSA组通过留置的腰麻导管注入0.5％的布比卡因（10％葡萄糖稀释）1－2ml维持．（见表2）

　　蛛网膜下腔用药后45min内观察血流动力学的变化（见表3），然后开始手术。蛛网膜下腔用药后CSA组的MAP缓慢下降，与麻醉前比较自25min时出现明显下降（P<0.01）；CSEA组MAP自15min时即出现显著性下降（P<0.01）。两组病人MAP下降的最大值分别为CSA组平均为－10％，CSEA组－19％，两组比较有统计学意义。

　　术后随访72小时，未发现腰麻穿刺后头痛（Post－Dural Puncture Headache，PDPH）和马尾综合症等并发症。

讨　论

　　CSEA兼具腰麻起效快，硬膜外阻滞可以长时间维持的优点，近年来临床应用较多^[3－4]，但CSEA在长时间的手术中仍需要大剂量的硬膜外给药来维持有效的阻滞平面，局麻药用量较大。特别是在下腹部的手术中，大剂量的硬膜外腔用药仍不能提供满意的肌松效果。此外，CSEA时硬膜外导管有置入蛛网膜下腔的潜在危险^[5]。CSA采用一点法穿刺，操作简单，通过留置的腰麻导管注入局麻药，在整个手术过程中提供满意的镇痛和肌松效果，并且可以在平卧位给药，避免了单次腰麻侧卧位下给药易发生单侧脊神经阻滞，而对侧阻滞较差的缺点。本试验中病人的平均年龄45岁，无心血管的疾患，故CSA组蛛网膜下腔首量即应用2ml的布比卡因，然后再根据阻滞平面的高低采用小剂量分次给药的方法达到预期的阻滞水平。

　　影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素很多，如病人的年龄、身高、体重、局麻药的比重、剂量等^[6]。有报道阻滞平面的高低与局麻药的剂量有关^[7]。本试验CSA组采用小剂量分次给药，局麻药用量相对较少，阻滞平面容易控制，无T₄以上的高平面阻滞。CSEA组为达到满意的阻滞水平，单次腰麻用药量较大，在侧卧位下应用重比重布比卡因，麻醉起效的时间明显快于CSA组，并且一侧肢体运动完全阻滞的时间也较快，但有2例病人阻滞平面达T₂。应用重比重布比卡因腰麻的麻醉效果较等比重、轻比重布比卡因更可靠，但在同等剂量下阻滞平面也较高，对血流动力学的影响较大^[8]。通过蛛网膜下腔留置导管的技术，采用小剂量分次应用重比重布比卡因，可以在获得满意的阻滞平面的同时，减少局麻药的用量，避免低血压的发生。

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　　循环的波动是腰麻对生理功能的主要影响，在老年人或心血管代偿功能差的病人，因阻滞平面的上升容易产生高平面的阻滞，引起低血压等。腰麻引起血流动力学的变化主要与交感神经阻滞的范围有关。本试验中CSA组病人布比卡因用量相对较少，阻滞平面较CSEA组低，交感神经阻滞的范围也较CSEA组少，血压相对稳定。有报道腰麻后10min时血管内血容量增加，血浆的粘滞度下降，推测可能与蛛网膜下腔阻滞后阻滞区域容量血管扩张，血管内静水压下降，组织间隙的晶体液进入血管内有关^[9]。CSEA起效较快，组织液的渗入不能及时代偿血管的扩张，所以血压下降出现的较早。而CSA起效相对较慢，阻滞平面容易控制，心血管有充分的时间代偿，用药后25min左右血压才出现明显下降，并且下降的幅度较小。试验中还发现CSEA组注药后5min病人的心率增快，可能与穿刺完成后改变体位引起的交感轻度兴奋有关。

　　CSEA在时间较长的下腹部手术中，单次腰麻只能提供1－2小时满意的镇痛和肌松效果，在其余时间仍需要大剂量的硬膜外腔给药来维持，并且为满足腹部手术的肌松需要多采用‘两点法’穿刺，操作较复杂。CSA采取‘一点法’穿刺，减少了对病人的创伤，在手术的全过程始终维持满意的镇痛和肌松效果。

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