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Effects of acute normovolem ic hemodulition on fibrin degradation product DD and coagulation function during hepatic surgery

林健清 林财珠 杨庆

Lin Jianqing，Lin Caizhu，yang qing

Abstract

　　Objective：To evaluate the effects of acute normovolemic hemodilution（AN H）on the fibrin protein degradation product DD and coagulation during hepatic surgery．

　　Methods：Sixty ASA I－II patients scheduled for hepatic surgery were divided into three groups with 20 cases each．The patiants in group 1 were hemodiluted to Hct of 30％，those in group I1 were hemodiluted to Hct of 25 ，and those in groupⅢ were taken as a control group．Hemodilution was carried out by removal of blood from elbow vein within 15 30 min and replacement with same volume of 6％HES．Pit，PT，TT，fibrin product DD and Hct were measured before ANH ，at 30 and 60 min after ANH ，the end of operation，12 h after operation．

　　Results：The surgical bleeding was significantly less in group I and II than that in group Ⅲ （P<0.05）．PT and TT prolonged and pit decreased more significantly after hemodilution in group I and group 11 than those in group 11I，but which were still within the normal range．DD had no significant change in three groups．

　　Conclusion：ANH of Hct 0.25 to 0.30 during hepatic surgery is safe with no significant enfluence on coagulation function．

　　Key words：Hemodilution；Hepatectomy；Coagulation function；Fibrin degradation product

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　　肝脏血管丰富，手术易出血。手术过程中利用血液稀释可减少流出血液的细胞数，从而减少输血量。本研究通过动态观察肝脏手术围手术期急性等容性血液稀释（acute normolvolemic hemodilution，ANH）对血小板计数（Pit）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白降解产物Ｄ－二聚体和出血量的影响，探讨ANH 对肝脏手术凝血功能和纤溶系统的影响，为临床上合理应用急性等容性血液稀释提供参考依据。

资料与方法

　　一般资料选择术前无心肺肾疾病、贫血、水电解质异常、血液疾病、应用抗凝药物和Hb≥110g／L的肝脏手术患者60例，随机均分为I、Ⅱ、Ⅲ组。

　　麻醉与血液稀释方法 所有患者术前均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1g。采用芬太尼0.1mg、丙泊酚2 mg／kg和罗库溴铵08 mg／kg诱导，气管插管行机械通气；安氟醚，Nz0和0z（3：2）吸人维持麻醉。待麻醉平稳后I组行ANH，红细胞压积（Hct）为3O，Ⅱ组行ANH，Hct为25，Ⅲ组为对照组，不行ANH。所有行ANH患者均经肘部静脉或其他大静脉采血，放血时间为15～30 rain，血液存于含PCD的采血袋；下肢同步输注容量相等的6羟乙基淀粉（HES），直到Hct降至3O或259／6，并维持血液动力学稳定。所采集的血液室温保存于手术室，结合术中失血量和循环情况在手术结束前行自体输血。

　　观察指标 （1）临床指标：性别、年龄、体重、分布、手术时间和术中出血量，动态观察ECG、HR、MAP、SpOz；（2）全部患者分别于ANH前（T）、ANH 后30 min（T1）、60 min（T2）、手术结束（T3）和手术后12 h（T）采静脉血测定Pit、PT、TT、纤维蛋白降解产物I）I二聚体和Hct。

统计分析计量资料以均数±标准差（z±s）表示，组间比较用t检验，各组内比较用方差分析，P<005为差异有显著意义。

结　果

　　三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异均无显著意义（表1）。

　　I、Ⅱ组手术中出血量分别为（523±269）ml和（468±213）ml，比Ⅲ组的（8184－328）ml明显减少（P<001）；I、Ⅱ组间差异无显著意义。

　　I、Ⅱ组PT、TT在ANH后3O、60 rain和手术结束时，比ANH前和Ⅲ组显著延长（P<O.05，P<0.01），但仍在正常范围内；工组和Ⅱ组Pit ANH后3O、60 rain和手术结束较ANH前和Ⅲ组显著降低（P<O.05，P<O.01），但均维持在正常范围内，且回输自身血后和术后显著升高；工组和Ⅱ组I）I二聚体在ANH后较ANH前和Ⅲ组无明显改变（P>0.05）（表2）。

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讨　论

　　为了减少术中出血量及异体输血带来的传染病及免疫抑制等问题，ANH的临床应用已备受关注，并成为有效方法之一^[1～3]。ANH与其他血液保护技术可使库血的使用率从9O％降至2O％。上世纪7O年代以前一般认为失血或血液稀释就会引起贫血，而贫血就该按生理纠正，经过多年的研究现已明确证实血液稀释后机体通过代偿机制仍会保证组织氧的供给。Habler等^[4]研究表明，ANH时，Hct不低于2O时的组织器官供氧维持不变。ANH后动脉血氧含量虽有所下降，但血液稀释后可使血液粘稠度降低、心输出量增加、氧离曲线右移，通过这些代偿机制，使组织供氧得以维持，甚至有所增加，这些对于心肺功能正常的患者有利。本研究中I、Ⅱ组手术出血量比Ⅲ组明显减少，表明ANH可使手术患者少出血。

　　6％HES为一种较理想的血浆扩容药。本研究以6％HES实施ANH可维持循环的稳定。蔡晓等^[5]报道使用胶体对血液流变学及凝血功能无明显影响，可以在短时间内大量输入；朱敬明等^[6]认为输入6％羟乙基淀粉可避免凝血功能受损，亦为本研究提供了理论依据。血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释的结果。当血液过度稀释时，可出现血小板减少，PT延长和纤溶活动度增加的倾向，而导致凝血功能障碍。PT是测定外源性凝血途径完整性的参数，PT延长多因凝血酶原、V、Ⅶ和X因子缺陷；TT是内源性与外源性凝血途径的共同通道，在加速纤维蛋白聚合起作用。本研究中，I、Ⅱ组患者PT、TT较Ⅲ组同时点及ANH前延长，但均未超过正常值的30％，因而对凝血功能无明显影响。而D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解时产生的特征性产物，能反映样本的纤溶活性。I、Ⅱ组患者D－二聚体在血液稀释后无明显改变，说明无明显的纤溶系统激活。Miller等^[7]指出，Pit在60×10。／L以上，凝血因子不低于正常值的30％时，即能满足凝血的需要，不会导致术中异常失血。I、Ⅱ组患者血液稀释后也出现Pit明显减少，但仍然在正常值范围内，考虑为稀释的结果。本研究患者所放出的血液均在手术结束前回输，凝血因子和血小板均得到很好的保护，在术中及术后都未出现异常渗血现象。本研究结果与文献报道相同，在肝脏肿瘤切除手术患者实施ANH 也同样会造成PT延长和Pit下降，但是并不明显影响凝血功能^[8]。

　　综上所述，术前对肝脏手术患者进行ANH至Hct值降至30％～25％之间是安全的，对凝血功能和纤溶系统无明显影响且可减少术中出血量。

参考文献

1 Kumar R ，Chakraborty I，Sehgal R．A prospective randomized study comparing tWO techniques of perioperative blood conserva－tion：isovolem ic hem odilution and hypervolemic hemodilution．Anesth Analg，2002，95：1154－161．

2 娄强，秦思莉，徐惠芳，等．急性等容性血液稀释自身输血用于择期手术的临床研究．中华临床医学，2002，9：296－297．

3 程桥，贾建辉，侯向东．术前急性等容性血液稀释对凝血功能影响的观察．中国输血杂志，2002，15：318－319．

4 Habler OP。Kleen M S，Podtschaske AH ，et a1．The effect of acute

norm ovolemic hemodution on myocardial contratility in anesthe－tized dogs．Anesth Analg，1996，83：451 458．

5 蔡晓，孙庆祥。蔡秋萍，等．琥珀酰明胶对血液流变学的影响．中

华麻醉学杂志，1999，19：684－685．

6 朱敬明，刘存明，陆琳，等．羟乙基淀粉对血液流变学及凝血功能

的影响．临床麻醉学杂志，2001，17：194?196．

7 Miller RD．Brzica SM ．Blood blood com ponent colloid and auto－transfusion therapy．Anesthesia，1986，12：885．

8 谭冠先，刘敬臣，黎乐群，等．中度急性等容性血液稀释用于肝癌切除术对凝血功能的影响．广西医学，2003，25：371－372．