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Several Procedural Details in Percutaneous Tracheostomy with Guidewire Dilating Forceps

首都医科大学附属北京天坛医院ICU

徐明 陈律 王强 周建新

Ming Xu，Lv Chen，Jian－Xin Zhou

ICU，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050

ABSTRACT

　　During the last two decades，several percutaneous dilational tracheostomy techniques have been developed to facilitate bedside performance of tracheostomy. Compared to surgically created tracheostomy，percutaneous method has a number of potential advantages，such as low complication rate，simply and quickly to perform and learn. In present paper，authors introduced several procedural details in percutaneous tracheostomy with guidewire dilating forceps.

　　Keywords：Guidewire dilating forceps；Tracheostomy；ICU

　　Corresponding author：Jian－xin Zhou；E－mail：zhoujx.cn@gmail.com

　　气管切开是建立确切人工气道的方法之一。1909年，美国耳鼻喉科医师Chevalier Jackson（图1）详细描述了气管切开的步骤，被认为是现代外科气管切开术的开端。标准外科气管切开术存在创伤较大，操作时间较长，且存在一定并发症，常需在手术室内进行。1955年，Shelden首先报道了经皮穿刺气管内置管。到1985年，Ciaglia重新对经皮技术进行了改进，建立了导丝扩张器经皮气管切开术。在之后二十多年的时间中，经皮技术不断被修改更新，出现了多种经皮气管切开方法，其中已经上市的产品包括5种（表1），国内应用较多的是导丝扩张钳（GWDF）技术^[1]。

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　　与传统外科气管切开术相比，经皮气管切开具有操作简单、快速、并发症较少等特点，尤其适合于危重患者的床旁气管切开。由于避免了患者搬运和手术室占用，在减少危险的同时也降低了患者的医疗费用^[2]。经皮气管切开了另一个优点是易于培训，ICU、急诊和麻醉科医师在接受训练后可开展相应工作，也减少了人员支出。

虽然经皮技术具有上述诸多优点，但仍属于有创操作，也存在发生并发症的危险，主要集中在出血、置管困难和气管损伤。本文将介绍GWDF中的几个操作细节，目的在于尽可能减少并发症的发生。有关GWDF的标准操作步骤，在产品说明书和相关文献中已有详细描述^[3]，本文不再赘述。

　　一、有关出血的操作细节

　　GWDF操作中的出血主要发生于3个环节：

　　（一）切开皮肤时

　　皮肤和皮下小血管出血，一般不用结扎，压迫后多能止血。但从颈前区的解剖可见，皮肤切开过程中可能损伤颈前静脉。颈前静脉位于颈括肌深层，中线旁1.5～2.0cm，与中线平行，左右各一支，于第2～4气管软骨环水平与交通静脉汇合，穿入胸锁乳突肌胸骨头深面（图2）。GWDF时行颈前区横行切口，长度为1.5cm左右，多数情况下不会显露颈前静脉。但是当颈前静脉偏向中线，或切口过长时，暴露颈前静脉的机会增加。对于老年患者、女性患者、以及肌肉不发达患者，颈括肌较薄，切口过深，将损伤颈前静脉。此外，对于存在右心功能不全的患者，颈静脉回流受限，静脉多较粗大充盈，暴露和损伤颈前静脉的机会也明显增加。因此，切皮过程中，应尽量避免损伤颈前静脉。由于颈前区皮下浅层组织较为疏松，气管套管置入后的压迫作用也较弱。所以若发现切皮后有较多渗血时，应进行结扎。皮肤切口的大小也对术后出血有影响。切口过大，而又未进行缝合时，置管后皮下小出血未得到有效压迫，也困难会发生持续渗血。笔者的经验是将切口控制在1.5cm左右。当操作完成后，若发现气管套管与皮肤间缝隙较大时，应在一侧进行缝合，也有利于减少术后渗血。

　　（二）穿刺气管时

　　切口位置较高（如第1～2气管软骨环间隙），或患者甲状腺肿大，穿刺时的出血多为甲状腺血管损伤。甲状腺的血运丰富，血管损伤后的出血量也较多。第2～3气管软骨环以下水平穿刺时的出血，则多为甲状腺下静脉（暗红色出血）或甲状腺最下动脉（鲜红色出血）损伤。如图3所示，这两条血管走行于气管正中。当发生穿刺出血时，先不必惊慌，嘱助手按压切口的同时，继续按步骤进行操作。成功置入气管套管后，由于套管的局部压迫作用，出血多可停止。但应注意在每步操作间期均按压切口，避免持续出血积聚在气管前间隙而造成误吸。置管后应充分吸引气管套管，并观察气管内或切口周围是否继续出血。若持续出血，可先压迫止血，无效时手术探察。若操作过程不顺利，应果断放弃穿刺置管方法，扩大切口，充分止血，行外科气管切开。

　　（三）扩张钳撑开时

　　颈前组织较为松弛，血管和组织的连接并不十分紧密。扩张钳撑开过程中的出血，多来自甲状腺损伤出血。在扩张过程中应手法轻柔，逐渐撑开，切忌粗暴用蛮力。另外，甲状腺峡部的解剖位置位于第1～2气管软骨环。因此，皮肤切口和穿刺应尽可能选择第2～3软骨环或以下水平。

　　二、有关置管困难的操作细节

　　广义的置管困难包括穿刺困难、导丝置入困难和套管置入困难。

　　（一）穿刺困难

　　穿刺困难多发生于初学者。为了减少气管旁正中穿刺的发生率，认真触摸体表解剖标志，并且保持患者头部不向两侧偏斜是很重要的。一般情况下，如果不存在颈部过短或过度肥胖，以及某些病理因素如甲状腺肿大，肿瘤等，则通过认真触诊可以大致确定穿刺部位在中线上。在皮肤切开前，可标明相应的解剖标志，包括甲状软骨、环状软骨和胸骨上窝（图4），利于切皮和穿刺定位。在穿刺过程中，操作者（位于患者右侧）可以左手拇指和食指固定患者喉头，右手持针穿刺，定位明确，成功率提高。

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　　（二）导丝置入困难

　　在穿刺气管时，针尖应偏向患者足端，与垂直线的角度约为15°～30°（图5）。垂直进针存在将导丝置向患者咽喉部的危险。此外，由于GWDF使用的穿刺针外套管尖端与针尖的距离较长（图6），穿刺成功后，应将外套管轻轻向前旋转，置入气管内。这样操作，不仅有利于后续导丝的置入，还可应用注射器试验外套管是否处于气管内，提高导丝置入的成功率。

　　（三）套管置入困难

　　顺利置入导丝，恰当扩张穿刺入路后，套管多能顺利置入。需要注意的是，在套管尖端到达气管腔内之前，套管尖端的方向应与皮肤垂直（图7）。当感觉到套管尖端突破气管前壁时，尖端方向由垂直于皮肤转向患者足端，顺势置入。若在置入套管的过程中发生困难，应检查导丝是否能够在套管内自由滑动。若不能顺利滑动，说明导丝打折，套管误入气管前假性通道的可能性非常大。这时应放弃套管置入，重新穿刺，置入导丝。当形成气管前假道后，局部创伤常较严重，发生并发症的危险大大增高。应视当时的情况决定是否进行外科气管切开。

　　三、与气管损伤相关的操作细节

　　环状软骨对于维持喉和气管的解剖构型具有重要作用，损伤环状软骨将导致气管塌陷，对患者造成伤害。因此，在气管切开时一定要注意保护环状软骨。气管软骨环损伤多发生于扩张过程中，因此柔和、逐渐、非粗暴用力是使用扩张钳的正确方法。

　　气管后壁损伤也是经皮气管切开的严重并发症之一。在国内，气管切开术一般采用局部麻醉而非全身麻醉，因此患者在操作过程中可能出现咳嗽反射。此时如果正值穿刺时，则穿刺针很可能触及并损伤气管后壁。为了防止该现象发生，穿刺时右手持穿刺针，应有支点，不可悬空。此外，操作前给予适当镇静和镇痛，也可减轻患者的咳嗽反射和体动，避免损伤。

　　GWDF作为床旁微创气管切开技术，逐渐引起越来越多的临床医师的重视。任何一项操作技术，都存在发生一定并发症的可能性，也需要操作者不断熟练，积累经验。虽然经皮气管切开的优点之一是缩短操作时间，但在操作过程中不应盲目追求速度，压缩手术时间。而应严格按照操作流程，将每一步骤做到明确到位。只有这样，才能提高手术成功率，最终达到节省时间的目的。相信随着经验的不断积累，GWDF将在危重患者床旁气管切开中发挥一定作用。

参考文献

1. 李春雨，贾晋太. 气管切开技术微创化发展历程. 中华医史杂志2005；35：110－3.

2. Freeman BD，Isabella K，Lin N，et al. A meta－analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest 2000；118：1412－8.

3. 何忠杰. 呼吸的阶梯化管理－狭义白金十分钟急救基础技术介绍. 世界急危重病医学杂志2007；4：1672－6.

4. 孟赜，王强，郑一. 经皮旋转扩张气管切开术. 麻醉与监护论坛，2005；12：91－3.