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Clinical valuation Comparison of Lactate and APACHEⅢ on the prognosis of ICU patients

李政霖 李元忠 郭玉梅

LI Zhenglin， LI Yuanzhong， Guo Yumei

Abstract

　　Objective： To compare monitoring lactate with APACHEⅢ on the prognosis evaluation of ICU critical ill patients and discuss the consistency of them.

　　Methods： For the 85 consecutive ICU critical ill patients， measuring lactate and APACHEⅢ scores after first admitted， recording the duration of ICU， measuring the lactate every 12 hours in ICU， continuing to analysis and evaluate the relationship of lactate and APACHEⅢ on the prognosis of critical ill patients.

　　Results： The mortality of critical ill patients with normal lactate（<2.0mmol/L）is 33％， the mortality of critical ill patients with elevated lactate is 72％. There is significant difference（P<0.01）.There is statistics difference of APACHEⅢ scores of critical ill patients with normal and elevated lactate.

　　Conclusion： Lactate can be one of independent indicators on the prognosis of critical ill patients and well consistent with APACHEⅢ.

　　Keywords： lactate; APACHEⅢ; critical ill; mortality

　　从19世纪70年代，国外开展了关于血乳酸和预后关系的研究。表明高乳酸与高死亡率有显著的关系。乳酸为组织缺氧和血流灌注不足的重要指标。血乳酸水平升高的患者死亡率高。

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Knaus等于1981年提出急性生理学与慢性健康评价（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation， APACHE）原型，此后他们经过多年深入系统的研究，又先后提出了APACHEⅡ和APACHEⅢ，从而形成了一个完整的危重患者病情分类评定及预测预后系统，并在国际上得到广泛应用，推动了危重病医学的快速发展。但是APACHE系统评分，尤其是APACHEⅢ需要大量参数，如果化验结果不够的话会影响结果评定，尤其不利于快速判断患者预后和基层医院的使用。为了评估血乳酸与APACHEⅢ对于判断危重患者的预后是否存在一致的关系，作者对我院2004年1月至3月连续收治的85例资料完整的危重病患者进行了回顾性的评价。

　　1.资料和方法：

　　85例患者为2004年1月至3月连续收入我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下：病情评价：对所有患者入院时进行APACHEⅢ评分并持续进行心率、血压、脉氧的监测，每12小时测定一次血气、离子、乳酸水平，同时计算入ICU时的血乳酸水平，APACHEⅢ和死亡率之间的关系。

　　乳酸测定方法：抽取刚入ICU的患者的动脉血1ml，采用美国Instrumentation Laboratory的Premier 3000型血气生化分析仪，测得血气、生化、乳酸值。

　　统计学方法：应用SPSS软件进行统计学分析.

　　结果：P<0.01　二者具有显著性差异。

　　乳酸水平升高和正常患者的APACHEⅢ评分经t检验，有显著性差异

　　85例研究对象中38例死亡，其在入ICU第一次和死亡前乳酸对照进行配对t检验，无显著性差异。

　　讨论：

　　APACHEⅢ评分近些年来在临床得到了越来越多的应用，其分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情越重，病死率越高。但是，APACHEⅢ共有17项，包括急性生理学参数、年龄和慢性健康状况3个部分。

需要化验参数较多不利于动态评价治疗效果和基层医院的使用。在我们观察的85例患者中，经过统计学计算可以看到血乳酸水平和APACHEⅢ评分有相关性，对于判断患者预后方便、简洁，临床有应用的价值。

　　乳酸主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠粘膜中产生。当组织灌注减少，组织缺氧时，糖的有氧化过程受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使本来是中性的糖原，转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致乳酸血症的形成1。在高代谢状态下，如剧烈运动，周围循环不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高过多，可造成乳酸中毒或代谢性酸中毒，进而影响患者的生命。

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　　危重患者入ICU时都是从急诊或病房转入，都是因为病情危重，普通病房的常规治疗手段和监测措施不能有效的治疗，所以转入ICU当时往往都是病情最严重的时候，这时候的血乳酸水平往往能反应各种疾病导致的内环境紊乱，有感染、低血压、缺氧等各种因素而导致组织灌注不足。这时乳酸往往升高，会作为一个指标来判断患者预后，并且能在多个患者选择最重的患者进行治疗。

　　目前临床医生也在寻求一种能快速、快速、简单的指标，来判断患者病情危重程度和评估预后，也做了很多探索和研究。李春盛等2报道休克时血乳酸水平被认为是判断缺氧严重程度及预后的重要指标，可用于判断疾病的严重程度及客观地评价预后。Coast等3认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明，如果血乳酸<1.4mmol/L，病死率为0；<4.4mmol/L，病死率为22％；4.4～8.7mmol/L，病死率为78％；>8.7mmol/L，病死率为90％；若>13mmol/L，则病死率为100％。也有研究4报道：血乳酸水平对于诊断急性心梗有高的敏感性，尤其是胸痛超过2小时的患者。

　　乳酸还能反映危重患者的全身氧输送是否充足5－6。血乳酸已经很多年被用于反映心排量，用以评估氧消耗和氧输送之间的关系，帮助评估高危患者的预后7－9。氧输送的急剧减少与血乳酸水平快速上升是相关联的。同样，氧输送的正常也会使乳酸水平恢复到正常10。Shoemaker11报道氧债持续的时间和强度与高危外科患者的预后有很强的联系。尽量缩短氧债的时间改善创伤患者的生存12。尽可能快使血乳酸水平正常会缩短氧债的持续的时间，也会更快的恢复肝肾功能，更少的术后并发症而且能改善预后13。有研究14表明充血性心力衰竭患者中NO值与乳酸水平有良好的相关性。可能与NO升高使外周血管病理性扩张，血流分布异常，微循环紊乱，使动静脉短路增加，无氧代谢增加，使乳酸水平升高。

　　目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究15发现，创伤性休克患者在有效复苏24～48h血乳酸水平开始下降。低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1－6h下降50％16。Weil和Afifi17证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90％降至10％。曾有报道18－19连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度，存活患者血乳酸每小时以2.5％的速度进行性下降，死亡病人尽管也给予补液但血液动力学的监测血乳酸浓度未下降。

　　在我们的治疗中主要针对原发病，改善全身组织灌注，当病情改善的时候，这时候乳酸可以作为指标说明治疗有效。如果乳酸没有改善或者持续升高，这时候应该积极寻找原因：肝功不全，血糖升高，组织灌注仍然没有得到改善，心功能差等原因。所以说，血乳酸水平敏感性高，但是特异性差。乳酸的数值给我们提供了患者目前的状态，但是真正导致病情加重的原因，还需要我们仔细寻找。

　　在我们这项研究中这些死亡患者中33％死亡之前血乳酸水平没有升高，说明这些患者虽然组织灌注没有问题，但是原发疾病严重（脑出血、大面积脑梗塞等脑部病变）而没有改善或者慢性疾病（COPD）不能缓解而始终不能脱离呼吸机，这些患者由于治疗时间长而无好转的希望，家属放弃治疗，导致患者死亡。

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16. Jan B，Philippe G， Michel C，et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock [J].Am J Surg，1996，171（2）：221－226

17. Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock，1982，9（3）：307

18. Schuster HP. Prognostic value of blood lactate in critically ill patients. Resuscitation，1984，11（3－4）：141

19. Rashkin MC，Bosken C， Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients ：relationship to blood lactate and survival. Chest，1985，87（5）：580