Analysis of the risk factors for postoperative confusion in a surgical intensive care unit<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

宋青¹，何蕾¹，周飞虎¹，黄晓明²

（1.解放军总医院外科重症监护科，北京 100853；2.诸城市人民医院ICU，山东　262200）

SONG Qing，HE Lei，ZHOU Feihu ，HUANG Xiaoming（Department of Surgical Intensive Care Unit，PLA General Hospital，Beijing 100853，China）

Abstract

　　Objective：To analyse the risk factors for postoperative confusion in a surgical intensive care unit.

　　Methods：388 consecutive patients in our surgical intensive care unit were retrospectively studied and classified into two groups.Patients with postoperativedelirium were group A，the others were group B.

　　Results：Postoperative confusion occurred in 3.1％of 388 patients.The incidence of the aging population older than 65 were 6.6％（9/136）and that of the other younger population were 0.4％（1/252）.The incidence of patients used methylprednisolone no less than1000mg a bolus were significantly higher than the other patients（P<0.05）.

　　Conclusions：Older age and large dosage corticosteroid were the risk factors for postoperative confusion.

　　Key words:mentaldisorders；custodial care

　　术后精神功能障碍（postoperative psychonosema，POP）是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍^[1，2]。近年来研究发现POP短则存在数天或数月，长则数年甚至永久性存在。现对我科自2001年8月至2004年1月收治的388例患者进行回顾性研究，分析年龄和激素因素对术后发生精神障碍患者的影响。

　　1.临床资料<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1.1一般资料选取我科自2001年8月至2004年1月收治的388例手术后入我科的连续患者作为研究对象。本组共388例，其中男185例，女203例，年龄为1～94（平均54.4）岁。术前均无精神障碍和阳性家族精神病史。

　　1.2方法参照中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本（CCMD222R）躯体疾病所致精神障碍诊断标准，对拟诊术后精神障碍的患者进行病例对照研究。将术后并发精神障碍的患者列为病例组，未并发精神障碍的患者列为对照组。将年龄≥65岁和入科当天使用激素甲泼尼龙≥1000mg作为研究因素，分别对病例与对照进行调查，调查资料来源于出院病历，由同一调查者核实后填表。病例对照研究，统计方法采用校正的X²检验进行比较，STATA软件进行统计分析。

　　1.3结果388例手术后入我科的连续患者中，10例患者出现精神症状（3.1％），其中9例为≥65岁的老年患者（表1）。对出现精神症状的患者，均经我科诊断，并经神经内科会诊行神经系统检查，无明确定位体征。发生时间为麻醉清醒后即出现精神症状者8例，术后第3天出现精神症状者2例。临床表现多见于术前有情绪紧张或性格内向者，主要临床表现为谵妄状态、认知障碍、错觉或幻觉、过度兴奋。部分患者出现恐怖、多疑、被害妄想、拒绝治疗等。经综合治疗约3～5d，并给予异丙酚或咪唑安定镇静1～2d后大部分患者症状缓解。个别需要用抗精神病药物治疗后病情好转。症状持续时间最长l例为21d。所有患者病情好转后对发病情况无记忆。使用激素情况见表2。

　　2.讨论

　　有报道60岁以上患者心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上^[3]。本组病例中老年患者精神障碍发生率明显高于其他患者。究其原因，可能是年龄的增长，患者生理功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对手术的应激能力下降，容易出现脑细胞代谢障碍。一般认为，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，从外界接受信息的数量和质量减少；脑组织本身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变；边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低^[4]。此外，老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是发生术后精神障碍的高危因素。

　　作者推测使用大剂量皮质激素的效应可能类似肾上腺皮质功能亢进的情况，影响儿茶酚胺代谢，导致精神障碍和神经系统症状。据报道，库欣（Cushing）病患者约有60％出现精神症状，主要表现为情绪低落、疲乏无力、缺乏主动性，或情绪不稳定、易激惹，甚至出现冲动行为。严重的可出现阵发性意识障碍，如谵妄或昏迷。慢性患者可出现痴呆表现。

　　术前患者的心理因素与术后精神障碍是否相关尚有争论。患者治疗期间对所患疾病的不甚了解，加重了疑病观念，进而出现过度紧张、忧郁、焦虑状态。在接受手术前虽经精心治疗，解释手术的安全性与必要性，但经过较大的手术创伤，麻醉等因素的影响，对患者大脑功能仍有一定影响。心理治疗，并辅以合理的生活制度等使逐渐康复如病情好转时即与交谈，以了解患者的思维活动、充分调动患者在治疗中的主观能动作用，使其配合治疗。并有意识的为患者创造一个有趣的生活氛围，丰富其精神生活，转移患者对病态体验的注意，在饮食起居中加强日常生活护理有助于疗效的改善。

　　对手术后精神障碍的治疗包括：①找出并消除潜在的致病因素；②按精神病学疾病治疗，以控制精神症状及行为障碍。对术后早期出现的脑功能障碍及缺氧性脑病为主的精神障碍患者，治疗上除维持循环功能稳定及水电解质平衡、保障充分供氧、预防感染外，主要应用镇静、镇痛治疗。可以采用地西泮分次少量静推、咪唑安定及异丙酚微量泵输注等；病情较重者可以使用抗精神病药物治疗，甚至采用冬眠或亚冬眠治疗，经治疗后症状多在2～3d内好转。个别疗效不佳者，在转出ICU与家人相聚后症状即消失或缓解。

参考文献

1.Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，et al.Cognitive dysfunction 122 years after non2cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International study of postoperative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（10）：124621251.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2.Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints：a discrepancy in longterm findings[J].Neuropsychol Rev，2002，12（1）：1214.

3.Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle2aged patients[J].Anesthesiology，2002，96（6）：135121357.

4.Rasmussen LS，Moller JT.Central nervous system dysfunction afteranesthesia in the geriatric patient[J].Anesthesiol Clin North America，2000，18（1）：59270.