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吴宏亮  安  刚  胥琨琳

　　在接受整形外科手术的人群中有很大部分是小儿，许多麻醉药物的药物动力学参数在小儿和成人中由于有很大的差别。故应根据整形外科手术的特点寻求适合小儿的理想麻醉方法。我们通过对异丙酚和氯胺酮搭配复合静脉麻醉的临床研究以便能找到符合整形外科手术特点最佳配比方案；由于医疗费用的增长，因此需要同时找到较为经济的静脉麻醉方法。

资料与方法

　　一、病例选择 选择36例接受外耳再造手术（Ⅱ期）病人，ASA-1级。所有病人随机分为四组，第一组（n=11）、第一组（n=8）、第三组（n=10）、第四组（n=7），平均年龄为5.91±0.54岁的病人，平均体重23.18±4.16Kg；男/女=32/4，所有病人均无心、肝、肾等重要器官功能异常、无癫痫等神经精神疾病史，同时无氯胺酮和异丙酚等药物的使用禁忌。

　　二、麻醉诱导及维持 麻醉诱导前给用不同配比的异丙酚和氯胺酮即开始静脉输注（各组输注方案见表-1）5分钟，分别用两个静脉输液泵进行输注。用维库溴铵1mg/kg、芬太尼2Ug/kg、异丙酚2.5mg/kg快速诱导。在进行局麻前加用芬太尼（1Ug/kg）、氯胺酮2mg/kg，用上述各方案麻醉维持，同时吸33％O₂和67％N₂O。如果术中出现平均动脉压（MAP）升高≥20mmHg心率（HR）增加≥基础值的20％时，给以吸异氟醚，使MAP、HR降至正常范围。待吞咽、咳嗽等反射恢复，自主呼吸满意（呼吸频率>12次/min，胸廓起伏良好），呼之睁眼，在指令下抬臂持续≥1min时进行拔管。

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　　在术中不同时间记录血流动力学中MAP、HR、心律等变化。术后观察呼叫或自主睁眼时间或突然挣扎、哭泣时间、拔管时间、简单回答问题、嗜睡时间、伤口疼痛等指标，记录恢复过程中谵妄、躁动、噩梦等不良应情况及术后48小时内恶心呕吐发生率及头晕及轻度头痛发生率。统计各组病人药物用量。

　　三、统计处理  计量资料均以均数±标准差（X±s）表示，对试验结果用SPSS统计软件包进行统计学分析。根据各组血流动力学稳定情况及术后麻醉恢复情况来确定最佳药物配比。P<0.05为有显著性差异。

结　　果

　　4组间的年龄、性别、体重及麻醉时间均无统计学差异。异丙酚用第1组与第2、3、4组相比，第2组与第3组相比有显著差异（P<0.05）；第1组比第2组多50.44±16.36Ug/kg^-1/min^-1，比第3组多100±14.79Ug/kg^-1/min^-1，比第4组多93.11±15.73Ug/kg^-1/min^-1；第2组比第4组多49.57±17.52Ug/kg^-1/min^-1。氯胺酮用量第1组与第2、3、4组相比有显著差异。4组中心血管反应平稳，第3组在取肋骨时血流力学不稳定，需加吸异氟醚（3例），第3组与第1、2、4组间有显著差异（P<0.05）。

　　拔管时间第1组与第3、4组、第2与第4组间有显著性差异（P<0.01）；术毕恢复情况见，各组病人均无术知晓。第1组中头晕、视力变化情况发生率高于2、3、4组，而谵妄躁动、恶心呕吐等情况均无显著性差别。

讨　　论

　　本实验中第1组较其他3 组的异丙酚、氯胺酮用量均较大、拔管时间长、术毕出现头晕、复视等不良反应的发生率也较高（P<0.05），故认为此搭配方案不理想。这组出现头晕、复视等不良反应并发症发生率较高。可能与异丙酚和氯胺酮间的药物相互作用有关，两者在镇静方面可能有相加或协同作用，以致第1组麻醉深度过深，这组出现头晕、复视等不良反应并发症发生率较高可能与此有关。本实验各组病人术后恢复时间均较Grant等报道单用异丙酚麻醉时的恢复时间（9.3分钟）要长；故可认为氯胺酮使异丙酚麻醉恢复时间延长；同时异丙酚也会使氯胺酮麻醉恢复时间延长。这一点与Guit等报道相一致。

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　　在临床麻醉中药物联合应用非常普遍，任何单一的麻醉药物都不能达到满意的麻醉效果。通用的镇静催眠药+镇痛药或苯二氮卓类药+氯胺酮的静脉麻醉配伍均存有一些缺点，如果阿片类药作为唯一的镇痛药，则用量较大，术后容易发生呼吸抑制；而如果单选用氯胺酮时，所需剂量过大，这可产生显著的心血管系统兴奋和精神副作用。

　　异丙酚由于起效快、可控性强、苏醒迅速等优点，因此已被广泛的应用于临床麻醉及镇静等麻醉辅助技术中，但它对循环和呼吸系统有很明显的抑制作用，同时其镇痛作用又很弱，故常配伍其他静脉麻醉药如芬太尼等进行麻醉。目前在国内普遍使用的麻醉镇痛药是芬太尼，它与异丙酚联合应用于麻醉时，可达到相当满意的麻醉效果；但芬太尼容易发生蓄积作用故芬太尼达到一定剂量的即可产生呼吸功能抑制及苏醒延迟，这在小儿麻醉中尤其值得注意，因此由于芬太尼的影响其结果必不能体现出异丙酚麻醉迅速苏醒的优势。

　　氯胺酮是唯一具有深度镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮的代谢产物去甲胺酮可在术后一段时间产生明显的镇痛作用。将异丙酚与氯胺酮使用，临床用量的氯胺酮对心血管系统的兴奋作用恰好可在一定程度上抵消异丙酚对心血管系统抑制作用；同时，异丙酚可有效防止氯胺酮的术后恢复过程中的一些精神反应；而且两者合用可在短时间内恢复至正常的呼吸功能。同时亚麻醉剂量的异丙酚还有止吐功能。同时氯胺酮的躯体镇痛作用强于内脏镇痛效果，Crossen等把这一作用称作“躯体镇痛”（“somatoanalgesia”）。同时氯胺酮的镇痛作用的血药浓度低于麻醉浓度。整形外科手术在整形外科手术与其它外科手术不同的显著之处是整形手术主要在皮肤、粘膜及其深层软组织部位操作，故氯胺酮适合整形外科手术中和术后镇痛作用。

　　通过对以上4组病例结果的分析，可知用异丙酚和氯胺酮以适当的比例复合静脉麻醉可达到优势互利，既可达到麻醉效果，又可使病人苏醒迅速且平稳。如根据手术刺激大小在诱导前或手术早期给予适当的芬太尼既可起到加深麻醉的作用，可避免呼吸抑制及苏醒延迟。第4组异丙酚和氯胺酮配比方案（手术前期用异丙酚6mg/kg^-1/h^-1、氯胺酮1.2mg/kg^-1/h^-1麻醉维持；手术中后期用异丙酚6mg/kg^-1/h^-1、氯胺酮0.8mg/kg^-1/h^-1维持；手术后期用异丙酚6mg/kg^-1/h^-1维持并根据病人具体情况逐步减少异丙酚的输注速率）中异丙酚用量为124.8±20.04Ug/kg^-1/min^-1，较常规的平衡麻醉方案要经济，再加上静脉麻醉较吸入麻醉成本要低，故容易为广泛应用。因此此方案为本实验初步筛选出的小儿整形外科手术麻醉推荐方案。