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Pathogen Distribution of Nosocomial Pulmonary Infection in Surgical Intensive Care Unit

宋　青，何　蕾，黄晓明，杨惠格

（解放军总医院，北京100853）

SONG Qing，HE Lei，HUANG Xiao－ming，YANG Hui－ge

（Department of SICU，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China）

Abstract

　　OBJECTIVE：To study the main pathogens of nosocomial pulmonary infection in SICU.

　　METHODS：Prospective studies were conducted in 102 cases of SICU patients with ICU LOS （lengths of stay） no less than 48 hours.Bacterial culture and antibiotic sensitivity test were used for pathogen examination.

　　RESULTS：Among 102 cases，the rate of pulmonary infection was 41.2％，the main pathogens were Gram negative organisms （86.4％），the number of Gram positive organisms was 13.6％.

　　CONCLUSIONS：The results suggest that except the extent of severe disease，the main pathogen of noscomial pulmonary infection in our SICU be Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.

　　Key words：Intensive care unit； Nosocomial pulmonary infection

　　对于SICU的危重患者，特别是长时间气管插管或气管切开的患者，院内获得性肺炎的发生率及难治性明显高于普通病房，分析其危险因素并做好防治工作有助于缩短住院日、降低死亡率。现就我院SICU 2001年8月～2002年7月院内获得性肺炎回顾性研究如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料　选取我院SICU 2001年8月～2002年7月住院时间>48h的患者作为研究对象，共102例，其中男性71例，女性31例，年龄7～91岁，平均（56.0±11.4）岁。42例建立了人工气道，其中脑外伤GCS评分<8分的患者10例，创伤及大手术并ARDS的患者15例。

　　1. 2 方法　所有患者每日常规进行血常规检查，分别于入院第3天、第5天、第7天取下呼吸道分泌物进行培养及药物敏感实验，并进行胸部X线检查。在治疗原发病和机械通气等基础上，常规使用抗生素，以头孢菌素类抗生素复合酶抑制剂药物为主，其他还包括喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等。

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　　1. 3 诊断标准　参照卫生部制定的医院感染诊断标准^[1]：入院48h后出现的肺炎症状；X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新的病变；筛选的痰液中连续两次培养出相同的病原体。

　　1. 4 检验方法　用消毒吸痰管取深部痰液置消毒试管中立即送微生物科培养，阳性者进行药敏试验。痰中白细胞>25个/低倍视野、上皮细胞<10个/低倍视野为合格标本。标本在血平板上进行菌种培养，采用Kirby2Bauer法作药敏测定，用标准菌株作质控，结果判定采用美国国家临床实验室委员会（NCCLS）指南。

　　1. 5 统计学处理　采用计数资料进行统计描述分析，相对数用率、比表示。

　　2 结果

　　2. 1 培养结果　102例患者共培养出细菌99株，痰培养至少1次阳性的61人，两次连续培养同一种细菌的有56人，99株分离菌中，革兰阴性菌76株，占76.8％，其中铜绿假单胞菌35.4％，不动杆菌1312％；革兰阳性菌9株，占9.1％，见表1。

　　2. 2 　致病菌对药物的敏感性及耐药性　革兰阴性杆菌对亚胺培南最敏感，表皮葡萄球菌对万古霉素敏感率最高达100％，其次为亚胺培南81.8％，见表2。

　　2. 3 纤维支气管镜检查　17例有肺部表现的患者进行了纤维支气管镜检查，镜下可见气管、支气管中积聚了多少不等的黄色痰液，易吸取，下叶痰液多于中上叶，支气管粘膜轻度至中度充血，未见出血、狭窄和新生物，叶间嵴、段间嵴无增宽。

　　2. 4 肺外表现　合并肠炎27例（37.0％）、尿路感染20例（27.4％）、败血症6例（8.2％）、中枢神经系统感染5例（6.8％），合并或继发于肺部感染表现。

　　3 讨论

　　院内下呼吸道感染是住院患者常见的疾病和并发症。ICU患者由于病情严重，免疫力低下，年龄偏大，接受有创治疗、检查多等原因，更容易发生医院感染^[2]。Richards等^[3]的研究显示ICU院内肺部感染发生率为31％，其中83％与呼吸机的使用相关。死亡病例中医院获得性支气管2肺部感染高达33.33％～38.30％^[4]。

　　资料表明，住院患者下呼吸道感染菌群，阴性杆菌占73.10％～96.03％，阳性球菌仅占3.70 ％～26.99％^[5]。本组病例痰菌也以革兰阴性杆菌占首位，铜绿假单胞菌最多见。Cunha认为铜绿假单胞菌是院内获得性肺部感染很严重的致病菌之一，针对该菌有效的抗生素对绝大多数导致医院感染的革兰阴性需氧菌都有效。所以，经验性治疗可以选择对铜绿假单胞菌有效、副作用少、产生耐药可能性小并且相对价廉的单一药物，容易产生耐药性的药物不宜单独使用。确认有铜绿假单胞菌感染后，应联合用药。其他主要致病菌依次为不动杆菌、洋葱假单胞菌、大肠埃希菌。值得注意的是不动杆菌检出率逐年增高，在阴性杆菌中，仅次于铜绿假单胞菌，与文献报道一致^[4，5]。不动杆菌是医院感染的主要病原菌之一，易引起ICU内危重患者感染，近年来其耐药现象越来越严重，特别是对广谱β2内酰胺类抗生素耐药率>60％。成为下呼吸道感染难治致死的主要致病菌之一，应引起高度重视。

　　本组资料表明，主要致病菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感性最高，其次为环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星，对头孢他啶则有较高的耐药性。氨苄西林耐药率高达100％，其耐药率高，可能与临床长期使用或滥用有关。因此，对病死率较高的老年重症下呼吸道感染，可经验性优先选择亚胺培南、环丙沙星。

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　　近年来由于应用了空气净化措施，加强了气道的管理，要求“待气管如血管”，吸痰时严格无菌操作，严格控制滥用第三代头孢菌素，并严格规定了用药的时间长短等，使得细菌耐药发生率有减少趋势。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学会. 医院内获得性支气管2肺感染诊断标准（试行草案）[S] . 中华结核和呼吸杂志，1990，13：372－374.

2. File TM. The epidemiology of respiratory tract infections [J] .Semin Respir Infect，2000，15（3）：184－194.

3. Richards MJ，Edwards JR，Culver DH，et al . Nosocomial infections in combined medical－surgical intensive care units in the United States[J] . Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21（8）：510－515.

4. 陈薅，陈维进. 机械通气相关肺炎危险因素分析[J] . 中华医院

感染学杂志，2000，10（2）：84－85.

5. 唐银，聂新民. 重症监护室内鲍曼不动杆菌随机扩增DNA多态性分型研究[J] . 中华医院感染学杂志，2001 ，11 （3）：172－174.