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Application of Remifentanil and Propofol for Intubation without Muscle Relaxant in Children

¹黄悦  ²杭燕南

1上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科，上海 200127

2上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，上海 200001

1Yue Huang 2Yan－nan Hang

1Department of Anesthesiology，Shanghai Children’s Medical Centre Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

2Department of Anesthesiology，Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical College，Shanghai 200001，China

ABSTRACT

　　Objective：To evaluate the conditions of endotracheal intubation and the hemodynamic responses to induction and intubation provided by different doses of remifentanil and propofol without muscle relaxant in children.

　　Methods：Sixty ASAⅠ～Ⅱchildren，premedicated with midazolam，were randomly divided into four groups：G1，remifentanil 2ug/kg＋propofol 2 mg/kg； G2，remifentanil 3ug/kg＋propofol 2 mg/kg；G3，remifentanil 2ug/kg＋propofol 3mg/kg；and G4，remifentanil 3ug/kg＋propofol 3 mg/kg. Laryngoscopy and intubation were performed 90s after the administration of the study drugs and the intubating conditions and hemodynamics were assessed.

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　　Results：There were no demographic differences among groups. In all children intubation were successful. Clinically acceptable intubating conditions（i.e.，jaw relaxed，vocal cords open，and fewer cough in response to intubation） were achieved. The ratio reaching sufficient and excellent intubating conditions was 53.3％ （8/15），73.3％（11/15），73.3％（11/15），and 86.7％（13/15） in G1－G4 respectively. The ratio reaching clinically acceptable conditions was higher in G4 group than in G1 group （P<0.05）. MAP and HR decreased in all groups after induction of anesthesia （P<0.05）. HR and MAP were significantly higher in G1 compared with G2，G3 and G4 after endotracheal intubation （P<0.05）. No muscular rigidity was found in any case.

　　Conclusion：The results suggest that remifentanil and propofol for intubation without muscle relaxant can be used for minor surgery in children. Remifentanil 2～3ug/kg in combination with propofol 3 mg/kg or remifentanil 3ug/kg and propofol 2 mg/kg may be optimal dosages and may provide acceptable conditions for endotracheal intubation without muscle relaxant in premedicated children.

　　Key words：Remifentanil；Propofol；Endotracheal intubation；Pediatric anesthesia

　　短小手术在儿童中十分常见，这些手术往往只需要两天的住院日，而另一些则在门诊当天就能完成。多数情况下，这些手术对肌松的要求不高，可以尝试使用无肌松药插管技术（Intubation Without Muscle Relaxant，IWMR）。因为这种技术不仅可以避免琥珀胆碱所致的某些潜在的不良反应，还可以避免因非去极化肌松药作用时间过长导致的呼吸抑制，而使术后拔管时间延长以及复苏延迟。IWMR应用于成人已经有了相当多的报道，一些相关研究也证实了IWMR在小儿临床麻醉中应用的可行性。然而，目前有关小儿方面的研究多集中于吸入高浓度七氟醚后的IWMR，静脉麻醉药复合阿片受体激动剂用于IWMR的研究还不多。本研究旨在评估不同剂量的丙泊酚和瑞芬太尼用于IWMR时的插管条件及血流动力学变化，以探讨两种药物在小儿用于IWMR时适当的剂量组合。

资料与方法

　　1. 研究资料

　　1．1 病例选择

　　60例患儿，ASAⅠ或Ⅱ级，择期接受短小手术，手术类型包括小儿扁桃体和（或）增殖体切除术、胸锁乳突肌松解术、耳前瘘管切除术、腮裂瘘瘘管切除术和头皮肿块切除术。术前评估无气管插管困难征象。

　　1．2 分组情况根据诱导药物所选择的剂量不同，随机分为4组，表1。

　　2. 研究方法

　　2．1 麻醉前用药

　　所有患儿麻醉前1h选择合适的手背静脉，涂敷恩纳（EMLA）软膏，麻醉前30min口服咪达唑仑糖浆0.5mg/kg（最大剂量15mg）。

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　　2．2 麻醉诱导和维持

　　患儿入室后在ECG、SpO₂、NIBP等各项监测下以24G留置针行静脉穿刺。面罩吸纯氧3min后，静脉注射瑞芬太尼（推注时间不少于1min）、丙泊酚及阿托品0.01mg/kg。瑞芬太尼和丙泊酚分别按照分组情况给予不同剂量。患儿睫毛反射消失，开始给予面罩加压给氧，给药后90s施行气管插管。插管后瑞芬太尼1ug/kg/min及丙泊酚6mg/kg/h静脉输注或氧气－氧化亚氮－异氟醚吸入。根据患儿对置入喉镜及气管导管的反应、声门暴露情况、下颌松弛度、有无呛咳以及肢体活动情况判定插管条件。若气管插管失败，则予维库溴铵0.1mg/kg静注后行气管插管。

　　3. 监测项目和记录指标

　　3．1 气管插管条件

　　插管条件采用经Steyn^[1]改良的Helbo－Hansen评分系统（见表2）。

各项评分均为1，认为插管条件很好，各项评分均≤2，认为插管条件好；任何一项评分≥3，则插管条件不好。若插管条件评分为1或2，则临床可以接受；若任何一项评分≥3，为临床不能接受。

　　3．2 血流动力学指标及不良反应

　　分别记录患儿入室后基础、诱导后、插管后1、2、3、4、5min的心率（HR）和平均动脉压（MAP），以及给予其他药物和研究过程中不良反应发生情况。

　　4. 统计学处理

　　使用SAS计算机统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组内及组间比较均采用方差分析，均数间两两比较采用Duncan法，计数资料采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

　　四组患儿的性别、年龄、体重等一般资料无明显差异（见表3）。

所有患儿气管插管均成功。根据改良的Helbo－Hansen插管评分表，四组患儿在置入喉镜、声门状况、呛咳、下颌松弛及肢体活动五个项目的各级评分中的人数分布情况如图1。

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　　获得更好的插管条件不仅取决于丙泊酚对上呼吸道反应的抑制，还得益于推注较大剂量瑞芬太尼后出现的镇痛、镇咳及呼吸抑制作用。一些研究结果显示，推注瑞芬太尼或琥珀胆碱后出现的呼吸暂停持续时间相仿。McNeil等^[7]静推丙泊酚2mg/kg分别复合瑞芬太尼2ug/kg、4ug/kg或琥珀胆碱1mg/kg诱导后，各组的呼吸暂停时间分别为9.3±2.6min、12.8±2.9min、6.0±0.9min。而Crawford等^[3]的研究结果认为，静注瑞芬太尼3ug/kg或琥珀胆碱2mg/kg后的呼吸暂停时间分别为4.3±1.1min和4.4±0.7min，两组无显著差异。本研究结果显示，虽然诱导插管过程中各组患儿都出现明显的呼吸抑制，但由于瑞芬太尼消除迅速的药代学特点使所有的患儿在手术结束前都恢复了自主呼吸。

　　是否能获得理想的插管条件还与适当的气管插管时机有关。瑞芬太尼的药代学研究显示其起效迅速，分布半衰期仅为1.3min，因此本组研究选择在用药后90s行气管内插管^[8]。为了预防患儿因血药浓度迅速衰减而导致的镇痛镇静不完全，继而出现呛咳或肢体活动，插管后即予瑞芬太尼1ug/kg/min及丙泊酚6mg/kg/h静脉微泵输注或氧气－氧化亚氮－异氟醚吸入。

　　喉镜检查或者气管插管过程中会产生非常明显应激性反应，诸如心动过速、血压升高、颅内压升高、血浆儿茶酚胺浓度升高，在一些敏感人群甚至会出现心肌缺血等。阿片类药物可以有效地抑制气管插管过程中产生的血流动力学变化。Batra等^[6]认为，复合使用3mg/kg的丙泊酚，瑞芬太尼3ug/kg组在稳定插管所致的心血管反应方面比2ug/kg组更具优势。而Blair等^[2]的研究结果则显示，复合使用3mg/kg的丙泊酚，瑞芬太尼2或3ug/kg同样可以稳定插管所致的心血管反应，两者无显著差异。我们认为，除了瑞芬太尼2ug/kg复合丙泊酚2mg/kg组插管后1、2、3min的HR、MAP较之诱导后有明显升高，其余三组插管后1、2、3min的HR、MAP与诱导后比较并无显著差异。瑞芬太尼由于起效迅速、作用强，心动过缓和血压下降的发生率较高，特别是在较大剂量单次推注时，而且与丙泊酚合用还可能出现协同作用。本组研究中，由于患儿在诱导过程中都静注阿托品0.01mg/kg，因此诱导后虽然各组患儿的心率都较基础值有所减慢（减慢程度分别为G1组，12.20％；G2组，17.32％；G3组，13.03％；G4组，17.16％），但是并未出现临床不能接受的心动过缓。Ross等^[9]的研究显示在接受瑞芬太尼单次推注后约17％的患儿会出现低血压，但是本组研究显示，诱导后各组患儿的血压都有一定程度的下降（下降程度分别为G1组，21.31％；G2组，27.17％；G3组，28.95％；G4组，32.28％），然而最低MAP平均在57mmHg以上，也在临床可接受的范围内。

　　胸壁强直亦是瑞芬太尼的不良反应之一，据Lang等^[10]的研究结果显示，当瑞芬太尼的靶浓度由2ng/ml升高至16ng/ml，其所致的胸壁强直发生率也由11％上升至32％。本研究中所有患儿均未出现胸壁肌肉强直，可能与①术前口服咪达唑仑；②诱导过程中瑞芬太尼缓慢推注；③静注瑞芬太尼后立即推注丙泊酚有关。当然，丙泊酚推注过程中也未发现注射痛，先于丙泊酚注射阿片类药物可以起到明显的镇痛作用。

　　综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚的IWMR可以用于一些肌松要求不高的儿童短小手术。瑞芬太尼3ug/kg复合丙泊酚2～3mg/kg或瑞芬太尼2ug/kg复合丙泊酚3mg/kg用于无肌松药气管插管时，麻醉诱导过程平稳，可提供满意的插管条件。

参考文献

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2. Blair JM，Hill DA，Wilson CM，et al. Assessment of tracheal intubation in children after induction with propofol and different doses of remifentanil. Anaesthesia，2004，59：27?33.

3. Crawford MW，Hayes J，Tan JM. Dose－Response of Remifentanil for Tracheal Intubation in Infants. Anesth Analg，2005；100：1599?1604.

4. Klemola UM，Hiller A. Tracheal intubation after induction of anaesthesia in children with propofol－remifentanil or propofol－ rocuronium. Can J Anesth，2000，47：854?859.

5. Erhan E，Ugur G，Gunusen I，et al. Propofol－not thiopental or etomidate－with remifentanil provides adequate intubating condition in the absence neuromuscular blockade. Can J Anesth，2003，50：108－115.

6. Batra YK，Al Qattan AR，Ali SS，et al. Assessment of tracheal intubating conditions in children using remifentanil and propofol without muscle relaxant. Paediatr Anaesth，2004，14：452?456.

7. McNeil IA，Culbert B，Russell I.Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 micrograms kg－1 or 4 micrograms kg－1. Br J Anaesth，2000，85（4）：623－625.

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9. Ross AK，Davis PJ，Dear GD，et al. Pharmacokinetics of remifentanil in anaesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Anesth Analg，2001，93：1393?1401.

10．Lang E，Kapila A，Shlugman D，Hoke JF，Sebel PS，Glass PSA. Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil. Anesthesiology，1996，85：721?728.