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王昆鹏  王俊科

资料与方法

　　选择行上肢骨科手术病人60例，男42例，女18例，年龄14～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无神经系统疾患。60例病人均经肌间沟径路，应用神经刺激器（BPBRAUN）定位行臂丛神经阻滞，刺激器主要参数如下：刺激强度（以电流强度表示）：0.1～5.0mA，刺激频率1Hz。该装置的正极与一次性心电监护电极相连固定在病人胸壁上，负极与一20G绝缘金属针（仅针尖处裸露）相连。在肌间沟锁骨上1.5～2.0cm处进针寻找所需臂丛神经干，当针尖接近神经干时，可引起该神经所支配肌肉的节律性收缩，产生相应的运动，其判断如下：腋神经：肩外展；肌皮神经肘屈曲；桡神经：伸肘、伸腕及伸指；正中神经屈腕、第2、3指屈曲；尺神经：第4、5指屈曲、拇内收。然后边调整针尖位置边逐渐减小刺激强度，直至最小刺激强度（即小于该强度肌肉不再发生收缩反应），位置满意后，将0.75％布比卡因5ml、2％利多卡因20ml和0.9％生理盐水5ml的混合液按0.4ml/kg注入。注药后30min内每5min进行一次麻醉效果评定，感觉评分：0分：无痛；1分：轻度疼痛；2分疼痛较剧，但能忍受；3分：剧烈疼痛，不能忍受。疼痛评分达0～1分认为该神经被完全阻滞。

　　观察并记录膈神经麻痹、霍纳综合征、喉返神经阻滞等并发症的发生。统计学处理：采用χ²检验，P<0.05认为有统计学差异。

结果

　　将60例病人按照最小刺激电流强度大小分为A组（<0.5mA，n＝22）、B组（0.5～0.8mA，n＝30）和C组（>0.8mA，n＝8）；根据臂丛神经受到电流刺激后运动反应的不同分为Ⅰ组（肌皮神经组，n＝9）、Ⅱ组（正中神经组，n＝30）、Ⅲ组（桡神经组，n＝12）和Ⅳ组（尺神经组，n＝9）。各组病人在性别、年龄和体重上无统计学差异。电流强度大小与神经阻滞区域无关（P>0.05），但组间比较，随电流强度的减小，阻滞成功率明显升高（P<0.05）。

　　电流刺激神经干后产生的运动反应与被阻滞的神经支配区域明显相关（P<0.05）。60例病人中，出现轻度膈神经麻痹8例（13.3％），霍纳综合征3例（5％），喉返神经麻痹1例（1.7％）。无其它不良反应及并发症发生。

讨论

　　神经阻滞要求病人能述说穿刺针触及神经的异感及放射部位。应用神经刺激器无需病人配合，该装置按一定频率及脉宽发放电流，当针尖接触神经干时，引起受刺激神经所支配的肌肉发生运动反应，从而准确定位。

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Fanelli等报道肌间沟径路应用神经刺激器成功率为94％，本文总阻滞成功率为80.8％，如按照lanz’s评分（30min内至少三条神经区域内无感觉）则阻滞成功率为81.7％。虽然异感法和神经刺激器法的阻滞成功率高低还有争议，但应用神经刺激器比异感法能快速寻找到臂丛神经，大大节约了麻醉操作时间。而且神经刺激器的穿刺针比较细，不必触及神经干即可引起运动反应，减少了神经损伤的机会，但可能也是由此原因，常常导致阻滞不全的发生。本文观察到最小刺激强度小于0.5mA组、0.5～0.8mA组和大于0.8mA组的阻滞成功率分别为89.8％、77.5％和68.6％，随着最小刺激强度的减小，其阻滞成功率明显升高（P<0.05）。其原因可能是最小刺激强度越小，针尖位置离神经干越近所致，因而本观察认为适宜的最小刺激强度为小于0.5mA，但最小刺激强度的大小与被阻滞的神经范围并无关系（P<0.05）。Ⅰ组的运动反应主要由展神经和肌皮神经引起，其阻滞成功率为58.3％，而Ⅱ组（正中神经）、Ⅲ组（桡神经）和Ⅳ组（尺神经）分别为81.7％、93.8％和83.3％，此三组与Ⅰ组相比有统计学意义（P<0.05），而此三组间无统计学意义（P>0.05），所以正中神经、桡神经和尺神经刺激引起的屈指屈肘和伸指伸腕可作为理想定位的指标，同时参考术野位置。在五大神经中，最易阻滞的为腋神经、肌皮神经（90％）和桡神经（91.7％），最不易阻滞的为尺神经（60％），本文包括臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经），考虑在肌间沟径路发出尺神经的下干位置较低所致Boczaart等报道异感法肌间沟臂丛阻滞膈神经阻滞的发生率为80％，刺激器膈神经阻滞发生率为35％，本文膈神经阻滞的发生率为13.3％，霍纳征发生率为5％，喉返神经麻痹发生率为1.7％，与针尖离膈神经较近时出现膈肌颤搐，能及时调整针尖位置有关，也可能与局麻药大部分注入神经鞘内，仅少量扩散至膈神经有关。

　　总之，在肌间沟径路应用神经刺激器行臂丛麻醉，定位准确，提高阻滞成功率，并发症发生率低。但如何准确地将针尖定位于臂丛神经鞘内，尚有待进一步研究。