经皮肾镜碎石术在临床中应用越来越多。经皮肾镜碎石手术需要在麻醉后由仰卧位转为俯卧位，一般在体位变化5min左右出现血压下降和心率减慢，血压的下降和心率的减慢会给病人带来身体的不适包括恶心呕吐等，并有可能造成麻醉意外的出现。本文主要讨论术前万汶扩容对血压下降和心率减慢的预防作用，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  经皮肾镜碎石手术病人60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男29例，女31例，排除术前高血压，心动过速和心动过缓等病人，随机分为两组，每组30例，I组输注6%万汶，II组输入平衡盐溶液。

1.2  麻醉方法 两组病人均未用麻醉前用药，入室后开放静脉通道，采用T_11~12椎间隙行硬膜外穿刺向头端头端置管，平卧位后给予1%利多卡因5ml，5min后测试平面，确定导管在硬膜外腔，注入0.375%罗哌卡因12～16ml，阻滞平面控制在T₅以下。麻醉中平均动脉压（MAP）降低辐度>20%基础值或者心率（HR）<55次/分则静脉给予麻黄碱5mg/次，阿托品0.5mg/次。I组病人输6%万汶，II组输注平衡盐溶液，两组病人于仰卧位转为俯卧位前输液量为500ml。

1.3  监测项目ECG、HR、MAP、SpO₂。

1.4  手术步骤  麻醉后先取截石位，留置F5～7输尿导管和尿管，再取俯卧位，将腹部垫高行肾穿刺和通道建立，然后碎石，取石，术后经瘘道顺行放置D－J管，留置肾造瘘管。

1.5  统计方法  所有数据均采用均数±标准差表示，麻醉前后各时段数据进行配对t检验。P<0.05表示有显著性差异。

2  结果

两组患者的性别年龄体重身高麻醉方法差异无统计学意义（均P>0.05）。

两组病人围术期不同时点MAP、HR变化见表2。由表2可见I组的血压下降明显小于II组（P<0.05），两组比较有统计学意义，I组的心率减慢明显小于II组（P<0.05），两组比较有统计学意义。两组病人均镇痛满意，麻醉平面固定后至体位变动前，两组生命体征均保持稳定。转为俯卧位后，I组病人出现1例（3%）血压明显下降，需加用麻醉麻黄碱，II组病人中有6例病人（20%）出现血压明显下降和心率减慢，其需要加用麻黄碱或阿托品，并且其中3例出现了恶心呕吐，需加用恩丹西酮。

表2  两组病人围术期术中不同时点MAP、HR测量值的比较

与II组比^▲P<0.05，与II组比^▲▲P<0.05

3  讨论

随着泌尿外科水平的不断进步，经皮肾镜碎石手术量越来越多，但因手术中由于需要由平卧位转俯卧位时低血压较常出现。因病人在麻醉状态下，下肢血管扩张，加上上腹部受压，回心血量显著减少，导致心排量下降而出现低血压。心率下降原因可能是Bezold-Jarisch反射引起的。Bezold-Jarisch反射机制为左心室壁存在有一定的压力感受器，在左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，使心率减慢，为心室赢得更多的充盈时间，维持满意的心搏出量。Bezold-Jarisch反射和静脉心脏反射在椎管内阻滞时尤为明显，椎管内阻滞后，特别是病人循环血容量不足时，静脉回心血量减少，前负荷显著降低，腔静脉、右心房和左心室压力感受器兴奋，通过Bainbridge和Bezold-Jarisch反射，可出现严重的心动过缓，甚至心脏停搏。经皮肾镜碎石体位下，静脉回流受限，左心室容量不足，容易出现Bezold-Jarisch反射。日本麻醉学杂志报道了经皮肾穿刺碎石手术中出现恶心呕吐、心动过缓、低血压最后出现心跳骤停。最近国内外报道Bezold-Jarisch反射的文章越来越多，主要为血容量不足引起，因此术前快速扩容可以减少Bezold-Jarisch反射的发生。羟乙基淀粉（HES）作为一类血浆代用品已广泛应用于预防和治疗低血容量，万汶是新一代的中分子HES，与HES200/0.5有相同的药效作用，副作用更小。本文结果支持术前快速扩容可以明显减少低血压和心率下降的发生，使麻醉过程更加平稳和安全。