认知功能是大脑皮层的高级功能，老年认知功能障碍因其可能发展为老年性痴呆而备受研究者关注［1］。麻醉术后认知障碍并不罕见，老年人更易发生，导致老年人出现认知功能障碍的影响因素很多，临床上一般难以准确预测和诊断是影响治疗的重要因素。

   1  术后认知功能障碍（POCD）的定义

　　老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍［2］。诊断标准可参照美国精神委员会制定的精神疾病诊断和统计手册修订第4版（DSM-Ⅳ）判定病情发展程度［3］。

　　2  发病情况

　　Bedford首先报道全麻后老年病人出现痴呆，并有18例典型病例予以说明［4］，老年人麻醉术后出现早期认知障碍发生率波动范围约为3％～61％［5］。其中心脏手术后总的认知功能障碍发生率为10％～50％，成人冠脉搭桥术后为35％～50％，婴幼儿复杂心脏畸形术后为25％，而复杂姑息修补术后为45％［6］。 Berggren等［7］报道股骨颈骨折固定术的老年患者的发生率高达44％。最近的一项由8个国家的13所医院联合研究表明：对行较大胸、腹非心脏手术和矫形手术年龄大于60岁的1200名患者中术后７d认知功能障碍的发生率为25.8%，术后３个月的发生率为9.9%，同期进行的170名对照组中认知功能障碍的发生率分别为3.4%和2.8%，具有明显的统计学差异。大多数患者起病时病情轻微，无明显的合并症，仅于手术后数周至数月出现一些精神异常或精神障碍，所以常易忽视。

　　3  发病因素

　　导致老年人出现认知功能障碍的影响因素很多，其病因及发病机理目前仍不很清楚，可能与年龄、酗酒、术前认知功能差、乏氧、低氧血症、低血压及手术类型有关［8］。麻醉药物的选择也能影响术后认知功能，因为残留的吸入麻醉药能产生中枢神经系统活性的改变。临床上一般难以准确预测和诊断是影响治疗的重要原因。

　　3.1  麻醉方法的选择     

　　最新研究表明：老年患者在全麻后发生认知功能的改变只发生在术后第一天［9］，另有研究表明实施了全麻、腰麻和硬膜外阻滞等不同麻醉方式对认知功能的影响没有差异［10～12］。Campbell等［13］认为全麻、硬膜外和局麻后认知能力无差别，但全麻、硬膜外组的选择反应时间延长，智力水平下降。Hole的研究小组报告全麻组认知功能障碍的发生率是8/31，而脊麻组1/29，他们认为这与术后低氧有一定关系［14］。

　　3.2  麻药 

　　最近一研究应用短效麻药，其结果表明在老年病人术后认知功能障碍仅发生在术后第一天［15］，术前用药和镇静药也可损害认知功能，东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍［16］。术前应用东莨菪碱可有明显的遗忘效果。阿托品可使数字回忆能力明显降低［2］。大量的研究表明，应用苯二氮类镇静后，术后24h～1周内均出现认知功能障碍［17］。术前口服咪唑安定可产生顺行性遗忘而不产生逆行性遗忘作用，药物作用期间对短期记忆无影响，只损害长期记忆［18］。

　　异氟醚及七氟醚复合麻醉下，老年患者术后24h可能会发生认知功能下降，rSO2界值为45%。提示在围术期应适当调控老年患者血压，改善脑部的氧供，维持rSO2不低于45%，可减少其术后认知功能缺损的发生［19］。有研究表明老年病人在地氟醚或七氟醚复合麻醉下行全膝或全髋关节置换术，仅有短时间认知障碍。但其对老年病人认知功能障碍的长期影响，及其是否存在持续术后认知障碍，仍需进一步研究［20］。Cork等［21］认为，在间歇给予异丙酚的患者可存在短暂的认知功能改变。

　　最近Mitchell等［22］报道围术期持续48h给予抗心律失常剂量利多卡因可减少心脏瓣膜置换术后精神功能障碍的发生。

　　3.3  麻醉管理中内环境变化

　　3.3.1  缺氧 

　　中枢神经递质对低氧血症十分敏感，其功能改变与缺氧程度有关。Weiskopf证实血红蛋白降低到70g/L并不影响术后认知功能，但如果降到60g/L以下则出现明显有影响［23］。 缺氧和睡眠结构紊乱可影响人类胰岛素样生长因子(IGF-I)的正常分泌［24］，研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者血清胰岛素样生长因子(IGF-I)水平明显降低，且与其认知功能障碍有关。提示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者夜间低氧和REM期睡眠剥夺所致的血清胰岛素样生长因子(IGF-I)水平的降低是导致患者认知障碍的机制之一［25］。

　　3.3.2  低血压 

　　Gruvstad等发现麻醉期间低血压会导致术后心理精神测试损害，而这些变化对日常生活并无重要影响。Eckenhoff也证实低血压对知觉和短期记忆无影响，低血压组和正常组在认知功能障碍的发生率上无明显差别。认知功能障碍发生率也可能与疼痛、术后活动受限或镇静药有关，因此不能断定低血压是不是术后认知功能障碍的发病因素。

　　3.3.3  过度通气 

　　可导致低CO2血症使脑血管收缩，Wollman证实过度通气后3～6h内精神运动反应时间延长，但也有相反意见［26］。

　　3.4  手术 

　　多数研究认为心血管手术后认知功能明显下降，可能原因有：术前大脑功能损害，术中脑血管自我调节能力受限；低温下的血气酸碱处理方式；低氧血症、术中低血压、转流期低血压、波动性血流缺失和空气栓塞等因素，都可明显加重认知障碍。Shaw比较312例冠状动脉搭桥手术和50例周围血管手术病人，前者术后7d内61%有神经系统异常，79%有早期精神心理异常，而后者仅分别为18%和31%。出院时前者仍达17%和38%；且有24%的患者出现中度或重度智力损害，而后者未见明显智力损害［27］。

　　3.5  乙酰胆碱（Ach）与术后认知功能障碍 

　　乙酰胆碱是脑内广泛分布的一种重要神经递质，与学习和记忆关系密切，M-胆碱能突触是记忆的基础，乙酰胆碱可增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号选择能力。胆碱能神经元的退化是造成老年性痴呆的重要病理。范文辉［28］等采用持久性双侧颈动脉结扎致老龄大鼠慢性前脑血流灌注不足，建立老龄大鼠血管性痴呆模型，进行数字减影血管造影检查、穿梭箱试验和胆碱乙酰转移酶免疫组化测定。结果表明慢性脑血流灌注不足2个月后出现明显的认知功能障碍，此模型能可靠模拟人的慢性脑血流灌注不足之血管性痴呆，其额叶皮层和海马胆碱能神经元的损伤可能是认知功能受损害的形态学基础。许多麻醉前用药和麻醉用药可引起中枢神经系统多巴胺、乙酰胆碱和儿茶酚胺的变化，这可能是导致认知功能障碍的机制之一。

　　4  展望

　　结果表明，认知功能障碍主要发生于老年患者，随着全球老龄化的到来、医学技术的发展，将会有更多的老年患者接受手术治疗，认知功能障碍造成的医学及社会问题将会日趋严重。临床上急需了解麻醉药和麻醉方法是否会加速痴呆的发展以及痴呆患者麻醉方法的选择。随着生理科学、神经生化、分子生物学等学科对老年性痴呆探索日益深入，对认知功能障碍的研究可望取得较好的成果。研究认知功能障碍可进一步了解麻醉及其药物对人体的影响，具有重要的医学和社会、经济意义。

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