外科技术和麻醉管理水平的提高降低了老年病人围手术期各种并发症的发生率和死亡率，术前合并多种内科疾病的老年病人进行复杂手术的机会越来越多，手术时间也越来越长，中枢神经功能不全即精神神经功能障碍是心脏和非心脏手术后常见的一种并发症，老年病人的发病率明显提高。目前国内外的研究发现，老年病人术后认知功能障碍（POCD）的发病率约为6％～46.7％，具体的研究内容大多围绕POCD包括认知功能（记忆力、注意力、理解力等）和情感障碍（焦虑、抑郁状态）与麻醉和手术的关系。本文就POCD的诊断及最新研究进展及研究意义与前景介绍如下。

    一POCD的定义

    老年病人术后常出现中枢神经系统的并发症，尤其是急诊大手术后，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化就被统称为POCD。术后谵妄也属于POCD。谵妄常发生于术后早期，主要表现为短暂的精神和认知方面的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等。POCD的临床表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ-R)对认知障碍的分类，POCD属于轻度认知功能障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要是其诊断主要经神经心理学试验的测试。POCD在临床上较常见，在老年病人易被误诊为痴呆恶化。

    二术后认知功能障碍的诊断

    POCD的诊断需经神经心理学测试，评功脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。目前应用最多的测试是韦氏成人智力量表（WAIS）和韦氏成人记忆量表（WMS），前者能较全面地反映人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能，缺点是操作复杂、费时。后者可测试各种近、远期记忆和各种感官记忆，侧重于记忆能力的评估。也有作者应用简易智能量表（MMSE）、瑞文测验、老年画线示踪测验、卡片分类测验、字母数字符号测验、明尼苏达多项人格（MMPI）及老年抑郁量表（GDS）等。在进行测试时应注意以下几个方面。

    1选择测试方法时应考虑的问题

    1.1 灵敏度  理论上测试方法的灵敏度越高越好，测试的结果应该能够检测出影响大脑功能的已知因素（如药物和年龄）的效应。早期研究中常用的韦氏成人智力量表和韦氏成人记忆量表，因重复运用时灵敏度降低，往往不能检测出术后认知功能下降或者组间的差异，因此不适合于POCD的研究。

    1.2 评估认知功能测试参数的选择  一个神经心理学测试组合由数项测试组成，而每项测试又包含多个参数，既有得分参数，又有时间参数。因此，在研究之初就有必要决定哪些参数要用来评估认知功能。和正常人群认知功能改变有关的已知因素（如药物和年龄）与某个参数的相关性是决定其采用与否的基础。另外，用两次测试结果的相关系数来计算测试与再测试之间的可信度也很重要，可信度高提示该项测验适用于检测个体间的差异。

    1.3 平行版本  平行版本的使用是为了减少反复测试过程中的“练习效应”，某些测试法需采用多个难度相近的平行版本，且在使用中要按照随机化的原则进行。

    1.4 封顶效应  封顶效应是相对术前评分而言，与极易完成的测试任务有关。如果一个病人术前测试很容易就得到最高分，那么术后其认知功能的下降就有可能检测不出来或者被低估，因为病人还有足够的“认知储备”。避免封顶效应的手段之一是采用要求受试者用最快速度答题，分析时要特别注意任务完成时间的相对变化。

    1.5 情绪改变  如果术后发生严重的情绪改变（包括焦虑和抑郁）可能会对神经心理学测试的结果产生不利影响，ISPOCD建议测试组合应包括相关的评估情绪改变的调查表，如老年抑郁量表、Zung抑郁量表等。

    1.6 病人体格方面的因素  感觉器官的缺陷可能严重影响手术病人的测试成绩。

    1.7 语言/文化背景的差异  大多数的神经心理学测试方法是从英语国家发展来的，由于民族文化的巨大差异，有些可能并不适用于我国。另外，选择具体的测试方法时还要考虑到受试者的文化水平。

    2 测试过程中需注意的问题

    2.1 变异性  变异性的产生不仅与研究主体和检查者有关，还与两次测试的成绩改变有关。科学的POCD研究要求将检查者之间和研究主体内部的变异性降到最低，因此每次测试的条件应该完全相同。术后早期，疼痛、失眠、镇痛药或镇静药的残余效应以及身体受限均会影响测试的成绩，因此当病人疼痛剧烈需给予阿片类镇痛时不宜进行测试。

    2.2 基准成绩   基准成绩必须是病人的最佳成绩，否则可能测不出认知功能的衰退。病人刚入院或手术前进行测试，可能由于疲劳或者紧张影响其测试成绩而使之不可信。基准成绩测试的最佳时机通常是术前1～2周，即病人开始术前常规检查和准备时。

    2.3 练习效应  大多数的神经心理学测试都存在练习效应的影响，练习对得分的提高程度依赖于测试的次数及测试的时间间隔。降低练习效应影响的措施包括：使用已被证明练习效应较少的测试法；适当延长测试的时间间隔；在每人的各次测验中采用平行版本而非完全相同的版本。校正练习效应的最佳方式是选择一个与病例组年龄和能力相仿的对照组在相同的时间间隔进行比较研究。

    2.4 测试的时间间隔  必须在研究开始前确定两次测试的时间间隔，关于手术与测试时间间隔的期限，目前还没有统一的观点。ISPOCD的研究发现在病人的测试成绩与手术和测试的时间间隔之间没有显著的相关性[47]。

    2.5 排除率  在大多数的POCD研究中，未能完成神经心理学测试者多见于出现严重的神经系统并发症或POCD病人。如果仅凭神经心理学测试的结果来评价术后大脑功能的变化，多数大脑功能严重受损的病人将排除在外。因此，记录排除率和被排除的原因非常重要。据报道，CABG手术病人的排除率为10％～30％，ISPOCD报道的排除率为22％。

    3 测试结果的分析  在两组不同病人的比较研究中，神经心理学测试结果常常用t检验来比较。这种分析法假设两组病人的数据都是正态分布且标准差一样。然而由于存在练习效应，神经心理学测试的结果很少有正态分布，一种可能的解决方法是把数据转换成对数后在分析其变化。在分析限时测试的结果时，出差错的次数与测验耗时同等重要，可把差错折算为一定的时间，用测验耗时一个参数来分析。神经心理学测试方法的灵敏度低、变异性大以及存在练习效应时都会影响结果的分析，造成统计学结果与临床不相符。

    4 国际上诊断POCD的标准

    4.1 ISD标准  在许多研究中，关于一项测试的术后神经心理缺陷的定义是与术前测试结果相比降低一个标准差。这个标准差是由所有病人术前测试结果计算出来的，实际上它反映的是某个人群中个体间的变异性。不同的研究得出的术前测试结果的标准差可能不同，使得比较不同研究报道的POCD的发病率变得非常困难。

    4.2 综合评分法  对手术病人进行神经心理学测试的目的是评价总体的认知功能而非某一特定功能，所以不同的神经心理学测试的结果可以结合起来，用一个包含所有或部分测试结果的综合评分来表示。如果计算准确，综合评分往往是正态分布的，便于统计学分析，结果的解释也变得简单。ISPOCD推荐的综合评分法是所谓的“Z计分法”。其POCD的诊断标准为：组合的Z计分大于2或者至少两个单项测试参数的Z计分大于2。

    三 最近研究进展

    1 ISPOCD的多中心研究

    以前的研究往往得到各种不同的结果，这原因可能包括：小样本、缺少对照；缺少敏感的测试方法；选择的病人原先就有各种并发症等，这些问题都会导致明显的差异，因此需要设计一个特异的能避免混淆因素的研究方法。由8个国家13个医学中心组成的国际POCD研究协作组（ISPOCD），从1994年12月到1996年5月，收集了1218例60岁以上择期手术的老年病人，排除标准为：有中枢神经系统疾病；术前MMSE评分小于24；服用过抗精神类药等。从12个测验中选择了6个，并建立对照组。结果发现术后1周、3月POCD的发生率分别为25.8％和9.9％，与对照组相比差异明显，多因素分析发现早期发生POCD的危险因素是：年龄、麻醉时间、低文化程度、第二次手术、术后感染以及呼吸系统并发症，远期发生POCD的危险因素只有年龄，而围术期出现低氧或低血压与POCD的发生并没有相关性。

     Rasmussen等选择了35例60岁以上择期全麻下腹部手术的老年病人，研究安定类药物与术后POCD的关系，术后1周POCD的发生率为48.6％，两者之间并没有相关性。Abildstrom等选择了336例全麻下手术的老年病人，47例院外年龄相仿的志愿者为对照，研究术后1～2年POCD的发生率，结果发现10.4％的病人发生POCD，与对照组结果相近，其中只有约1％的病人术后持续存在POCD。多因素分析发现相应的危险因素为：年龄、早期POCD、术后感染。Johnson等选择了508例40～60岁的手术病人和183例对照，研究老年病人术后发生POCD的情况。结果发现术后7天、3月POCD的发生率分别为19.2％和6.2％,对照组分别是4％和4.1％，早期发生POCD的危险因素是：硬膜外镇痛、不饮酒。术后3月虽然与对照组没有差异，但仍有29％的病人有POCD的主观症状，并与抑郁相关。Rasmussen等选择了438例60岁以上的手术病人，随机分为全麻组和区域麻醉组，研究两组之间术后发生POCD的差异。结果发现术后7天两组POCD的发生率分别为19.7％和12.5％，但把改变麻醉方式的病人除外以后，两组间差异明显，另外全麻组和区域麻醉组相比死亡率差别明显，术后3月两组之间无差别。Canet等选择了372例全麻下择期门诊小手术的老年病人，以研究老年病人在小手术后发生POCD的相关影响因素。结果发现术后7天、3月POCD的发生率分别为6.8％和6.6％，Logistic回归分析发现危险因素是：年龄超过70岁、住院病人。Abildstrom等选择了976例40岁以上的非心脏手术病人，研究Apoli E和发生POCD的关系，结果发现两者之间没有必然的联系。

    2 其他相关研究

   Iohom等研究了42例腹腔镜胆囊切除术的手术病人后发现，围手术期病人血浆中稳定的NO产物(NOx)与术后早期POCD的发生明显相关，因此认为它可能是POCD的一个潜在的预测指标。Mathew等选择了460例择期CABG手术的病人，研究术前体内抗内毒素抗体水平与术后发生POCD的关系，结果发现两者之间有很好的相关性，在老年病人尤其明显，因此认为择期CABG手术的病人术前体内抗内毒素抗体水平是术后发生POCD的一个预测指标。Kadoi等选择了185例CABG手术病人（需CPB），研究发现术中颈静脉血氧饱和度监测结果与术后POCD的发生明显相关。Grimm等选择了144例需CPB的CABG的手术病人，使用客观的监测指标P300（听觉诱发电位）来研究低温CPB与常温CPB对术后认知功能损害的影响，结果发现常温CPB能减少病人术后认知功能损害。

四  研究POCD的意义和前景

    从调查结果看，POCD主要发生于老年患者，随着全球老龄化的到来以及医学技术的发展，将会有更多的老年人接受手术治疗，POCD造成的医学及社会问题将会日趋严重。另外，在诸多与POCD有关的因素中，主要因素与次要因素还存在争论。由于老年痴呆患者逐年增多，临床上急需了解麻醉药及麻醉方法是否会加速痴呆的发展以及痴呆患者麻醉方法的选择。总之，POCD在流行病学、病因学、发病机制、治疗和预防等方面均存在众多未知领域，研究POCD可进一步了解麻醉及其药物对人体的影响，具有重要的医学和社会、经济意义。

    在对POCD的发病率进行大量调查后，研究的重点已转向POCD的发病机制和预警指标的选择。POCD很有可能与中枢神经系统内乙酰胆碱系统的变化有关。载脂蛋白E4基因的特异性还不强，需寻找更理想的基因标志。同时，神经电生理检查及正电子发射断层扫描在POCD诊断中的应用、抗痴呆药物对POCD的治疗和预防作用、POCD可持续时间、是否加重痴呆恶化等都需进行深入研究，以便对POCD获得全面的了解。