已有大量有关冠脉搭桥（CABG）术后认知功能障碍（POCD）的研究，但是这些认知改变的特异性诊断方法，流行病学现状和原因解析 等仍存在许多问题。本文研究中问题作简要分析。

一、POCD 发病率研究中的问题

CABG术后第一周内的认知功能测试会受到许多因素的影响，比如术后镇痛治疗，镇静药物的使用等，因此许多调查将术后随访测试延 至第三或第四周甚至更远。但是，延长随访时间可能会掩盖短暂的认 知改变，而研究术后早期认知功能变化的重要性不仅仅是为了了解 CABG术后认知改变的病理生理，更重要的是以发现早期暂时认知改变 是否能预示几年之后发生晚期认知减退。因此，将来研究需重视术后不同时期POCD的研究比较。一组63名CABG手术病人的术前、术后第3、6、9天的认知功能， 发现那些有严重临床合并症的病人，比如曾有休克史，颈动脉狭窄或全身内环境失调者，他们基础认知测试评分的平均值明显低于没有这 些合并症的病人。术后3天可有短暂的神经心理减退的表现，但到术后9天时即逐渐恢复至基础水平，甚至有所改善。实验组中相对“健康” 的病人出现术后认知功能减退的程度往往较轻，且在2周内是可逆的。 Keith等对57位CABG病人做了术前评估，其中37位完成了术后3－4周的随访测试，同时挑选无心脏手术史和视觉障碍的55位相应年龄的实验对象作为对照组。在术后随访测试中发现，CABG组病人在神经心理学的测试中并未表现出减退，但在学习能力方面较对照组减退。 术前评估发现，CABG组的病人较预期差，但在术后3－4周的评估中显 示，同相对健康没有重大脑血管疾病的病人比较并没有明显的减退。以上研究结果，CABG术后的早期认知改变是暂时和可逆的，多数病人的认知表现可以在术后3－12周恢复至术前的基础水平。 有关长期认知改变的研究结果也有诸多不同。Newman等调查一组261位病人的术前及CABG术后出院前、6周、6月及5年的情况，发现在出院时，认知功能减退的发生率为53%，6个月时减少至24%。66%病人 完成5年随访，发现其中42%的病人在整体认知测试中的表现较他们的 基础表现差，分析认为长期认知功能减退发生的可能受到高龄、较低 的教育程度、基础评分较高和出院是存在认知功能减退等影响。elnes等研究结果虽与Newman的研究相似，但发现认知减退仅出现在精神运动的速度和视觉构成两方面。Stygall长期随访研究中， 发现最显著的减退发生在运动和精神运动速度方面，而在多数语言学习和记忆能力的测试中并未发现减退。在一项设有对照组的研究中，232名男性CABG病人按年龄分为3组，作为对照组的非CABG病人是他们 的双胞胎兄弟。结果惊讶地发现，相对较年轻的CABG病人（手术时年 龄在63-70岁）术后1-2年的认知功能表现优于他们未接受手术的对照 组，而在另两组年龄较大的病人中，未发现二者之间有明显差别。

二、原因和危险因素

对CABG术后暂时的认知改变的病理生理学解释主要集中在神经中枢的损伤，以及微血栓，低灌注和系统性炎症反应等。这些因素已 被证明是具有危险性的，但是目前仍然缺乏直接的证据证明这些危险因素单独或合并其他危险因子可导致术后短期的认知改变。

1．微栓塞： 利用经颅多普勒的几项研究证实，栓子栓塞常常发生在心脏手术中，尤其是插入主动脉套管的操作过程中，这些栓子的大小各异，可 以由空气，碎屑，脂类等组成。然而这些栓子在临床上的重要性仍难以证实。一些研究报道栓子的数目和短期的认知功能结局间有细微的 关系，但是另一些研究却发现两者之间没有明显的统计学相关性。几项利用弥散加权成像（DWI）技术的研究证明，术后脑部的DWI 图像中有新的局部缺血灶出现，但这种图像中的损伤与神经心理学测 试中表现出的认知减退之间的关系并不明确。CABG术后DWI图像上出 现新的损伤灶确认与栓子的不断形成相一致，但是某一数量的栓子与 DWI图像上新损伤灶产生之间的关系仍不清楚。

2．低灌注：尽管已公认CABG术中延长低灌注的时间会使患者处于大脑局部缺血损伤的危险境地，但在特定的情况下，病人能耐受何种程度和持续多久的低灌注仍不清楚。老年病人和有合并症的病人的 危险性可能较大，因为他们的大脑血管的自动调节功能发生了改变。 Abildates等发现等待CABG手术病人术前的整体大脑血流较对照组少，但两者在神经心理学测试的表现和术后大脑整体或局部血流变化 之间并没有相关联系。而Caplan和Hennerici认为术中脑血流量的下 降会减少形成栓子物质的清除，大脑中的分水岭区域对这种情况尤为敏感。

3．系统炎症反应：有研究发现心肺转流的使用与系统炎症反应有关，可以导致机体发生从轻度的肺功能障碍到暂时性的多器官功能 衰竭等一系列改变。目前认为系统炎症反应与中枢神经系统功能障碍 之间的确存在因果联系，但仍缺乏直接的证据将某一程度的系统炎症反应与认知功能结局联系起来。Westaby等研究了100例进行择期CABG 手术的病人，发现他们血浆炎症标志物水平与其术后5天及3个月的神 经心理学测试表现的改变之间没有显著的统计学相关性。

4．年龄：有研究认为有报道发现短期的术后认知功能损害同样发生在全麻下行非心脏手术的病人，年龄的增长是主要的危险因素。 但是亦有报道术后认知功能减退发生在中年病人。在一项病人年龄在40－60岁的研究中，发现19％的病人术后7天存在认知功能减退，相 比较，在年龄匹配的对照组仅有4％，这与对年龄超过60岁的患者的 研究报道相类似。

5．抑郁：抑郁在需进行CABG手术的病人身上是很常见的，其中 最佳预测术后抑郁发生的方法判断病人术前是否有抑郁的经历。过 去，CABG术后的短期认知改变常常被归咎于抑郁，某些对非心脏手术 的横截面调查报道了抑郁和神经心理学测试的关系。但是，在术后的研究中，并没有证据证明CABG术后新发生的抑郁可以预测短期或长期 的认知行为改变。

6．遗传学因素：较早期的研究发现脂蛋白Eε4基因CABG术后认知功能结局较差之间可能存在关系，但以后的研究却不能重复这一结果。Steed等对一组111名CABG病人术前及术后第4，第7周的神经认知功能进行了测定，发现测试的表现和脂蛋白Eε4基因表达间并没有关系。在一项CABG术后长期认知功能结局的研究中发现，脂蛋白Eε4基 因的表达与术后5年的认知减退亦无相关性。

7．心肺转流（CPB）的使用：原先认为，对常规的CABG手术和不 停跳心脏手术术后认知功能比较的研究可以提供证据证明常规的手 术方式对认知功能的损害可归咎于心肺转流（CPB）的使用，结果发 现目前的结果仍有差异。有研究证实不停跳的手术方式与脑部出现栓 塞的减少有关，但是对术后认知结局的改善并不明显。在一项随机研究中发现，停跳与不停跳的CABG术后第3或第12个月时，两组病人认 知功能减退的发生率之间并没有明显差别。一项对老龄高危患者的研 究发现了相似的结果，术后3月两组认知障碍的发生并没有差异。而 另一项随机对照研究则发现，不停跳CABG手术病人术后6周和6月的神 经认知功能优于停跳的病人。由于对不停跳手术病人的长期随访研究未见报道，所以尚不能明确与晚期认知功能减退发生之间的关系。

三、结果差异的影响因素：有几项因素可能导致CABG手术后POCD的发生率变化较大而难以进行各个研究间的横向比较的主要原因：

1、不同的手术操作。不同的医院间甚至是同一医院不同的外科医生间手术操作会有所不同。其中一些比如横行嵌闭方式的不同，术

中低温的程度，复温的速度和心脏切开吸引的使用可能对术中脑保护有重要影响。

2、研究取舍病人的标准。参与CABG手术后认知功能结果研究病 人的挑选受限于病人术前术后的整体状态。ICU的病人或者入院后很快接受手术的病人不能获得术前的评估结果，而日间手术的出现使这 一问题更加明显。因此，研究的增加仅仅增加了相对健康的CABG手术病人的基数。除开这种不可避免的筛选，部分研究还剔除了那些预先 存在不健康情况的病人，比如糖尿病史、难以控制的高血压史、心脏 手术史、休克史和颈动脉疾病史。所以，这种有限定的研究可能低估了整体CABG手术后病人认知功能改变的真正发生率。

3、随访测试的时间间隔。初次随访测试时间点的选择可从术后数天至数周甚至数月。调查证明时间点的选择不能太接近手术日，以 避免受到药物和术后疼痛的影响而混淆结果，相反如果间隔时间太 长，认知功能改变可能会在测试前自行恢复至术前的基准水平而造成遗漏。

4、判断发生认知功能减退的统计学标准。Mahanna和其同事【46】在对一组数据使用4种不同的标准分析后发现根据所使用标准的不 同，术后6周认知功能减退的发生率范围可从低至1％到高至34％。目 前认为没有哪种统计学标准可以提供客观的解决方法，唯一可以避免 这一情况的方法是设立对照组。

5、对照组的设立。有研究发现，按照CABG术后认知功能减退的 定义，从第1次评估后第3个月，有14－28%的志愿者发生了认知功能减退，而使用考虑测试表现的自然变异经过调整的标准后，发现CABG 术后3月，仅有7.7％的病人发生了认知功能减退。有研究尽管设立了对照组，比如控制年龄的影响，或选择已确诊冠心病病人或住院非心 脏手术病人，但目前的趋势是仅测定手术病人的主观认知改变，所以难以设立一组与CABG手术组在几个重要方面都匹配的对照组。