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急性血液稀释自体输血
时间：2010-08-24 11:38:24 来源： 作者：
| 广义的血液稀释包括三种形式：①急性等容血液稀释：麻醉后采集病人自体血保存于室温下，同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量，采集的自体血在手术结束或手术后半阶段（不超过6小时）根据情况回输给病人。②急性高容量（超容量）血液稀释：即在麻醉后输入较大容量的晶体液和/或代血浆进行血液稀释，降低Hb和Hct，而不放血，此方法可以结合不同方式的控制性低血压实施。③在手术失血时，仅补充液体（晶体液或胶体液）而不输血的“自然血液稀释”。 （一）血液稀释的可行性及安全限度 红细胞的主要功能是携带氧，维持机体组织氧的供应。因此，血液稀释是否可行就取决于血液稀释一定程度后的氧供（DO2）能否满足机体的需求（氧耗）。从公式中可以看出，DO2是心输出量(CO)和动脉血氧含量(CaO2)的乘积，氧的运输取决于CO和CaO2，CaO2=1.39×Hb×SaO2+(0.003×PaO2)。所以， DO2最终与Hb含量、氧合（肺功能）和心功能有关。当血液稀释后CaO2降低，但Hct降低使血液粘滞度下降，当Hct由40%降至20%时小动脉和小静脉内血液粘滞度下降约50%，血液粘滞度下降使静脉回流增加、血管阻力也随之降低，因此CO明显增加，组织氧合仍能维持，甚至有所改善。另外，血液稀释后血红蛋白-氧亲和力降低，红细胞的2.3-DPG增加，说明Hb的氧解离曲线右移，氧在组织中的释放更容易，可进一步改善氧向组织输送。 传统理论认为，Hct30%是血液携氧能力的最低水平，将Hct30%作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度。研究发现猩猩可以耐受Hct10%的血液稀释，低于此值，则心脏功能明显失代偿。Levine等观察Hct<15%的猩猩于剖腹探查术后的恢复情况，60天后全部(19例)猩猩恢复良好，无并发症。Fortune等把严重创伤病人经输血治疗分为两组:Ⅰ组维持Hct30%，Ⅱ组维持Hct40%，结果发现Ⅱ组病人心肺功能没有改善，反而因输血多肺内分流增加。对实验性单支冠状血管急性狭窄的动物，进行血液稀释至Hct达25%未见明显局部收缩功能下降，当进一步稀释至Hct15%时则出现局部收缩和舒张功能不全，表明有局部缺血存在。临床上发现冠脉搭桥的病人体外循环期间能显著耐受血液稀释，未见明显并发症。普遍认为将Hct维持在25%~30%是安全的，低于25%应输血，即使心肺功能良好的病人Hct也不应低于20%，心功能差的病人则要求Hct维持在30%以上。 另外，麻醉状态，特别处在深麻醉下，由于机体耗氧量降低，对血液稀释的耐受程度增加。低温同样降低机体耗氧，全身麻醉配合低温技术可以耐受更大程度血液稀释，这也就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。 （二） 血液稀释的方法及采血量计算 放血量的计算采用Gross 公式：采血量=EBV（估计总血容量）×(Hct术前- Hct目标)/Hct平均值，Hct平均值=( Hct术前- Hct目标)/2 即：采血量(L)=7%体重（kg）×2(Hct术前- Hct目标)/( Hct术前- Hct目标)。麻醉诱导后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为:晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2，现多主张采用晶体与胶体液补充容量，进行血液稀释。放血及输液的同时应监测心电图，动脉血压和中心静脉压的动态变化，以便随时调整输液的速度和量以维持循环的稳定。放血完毕再次测定Hct和Hb，与理论的计算值做对照。在计算采血量时，还应考虑手术的失血情况，一般按计算量的2/3采血为宜。采血时要边放血边摇动，保证血液与抗凝剂混匀，避免出现凝血。所采血液收集于含枸櫞酸抗凝剂的标准血袋内（肝素抗凝会破坏血小板活性），贴上标签，在室温下可放置4~6小时，超过6小时应放入冰箱并于24小时内用完（但普通低温同样破坏血小板活性）。一般在术中待大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，如情况紧急，亦可提前输还。 （三）血液稀释的优缺点 此方法的优点是简便易行，不延长病人住院天数，较为经济，放血保存了部分较高Hct的血液，降低了循环中的Hct，减少了术中实际失血量，同时还保存了功能良好的血小板和凝血因子，尤其是体外循环中血液稀释可显著减少血细胞的破坏。其缺点是采血量少，病人可产生急性贫血。严重心脑血管疾病虽有应用成功的报道，但应慎重。在Hct降低的同时稀释凝血因子和血小板也被稀释，固有凝血功能障碍者亦属禁忌，血液稀释后利尿现象明显，有肾病者也不适宜。 |
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