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联合实施控制性低血压
时间：2010-08-24 11:38:26 来源： 作者：
| （一）等容血液稀释联合控制性低血压 控制性低血压可以减少手术失血的30%，尤其对心血管手术、易引起大出血的其他手术更为有利，已被作为麻醉管理中常规辅助技术普遍应用。近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护的新措施。联合技术的生理学基础就是通过改善组织灌注和供氧，减少血栓形成。由于控制性低血压可以降低组织灌注压，血液稀释又降低血液携氧能力，两者联合的最大顾虑就是组织供氧不足。但根据Poiseuille-Hagen定律，在血管长度不变的情况下，组织灌流量及灌注压与血管内径的4次方成正比，与血液粘度成反比。因此在控制性低血压时，尽管血压下降，但由于血管扩张，可保证组织的灌流量不变。而且联合应用血液稀释又可通过降低血液粘度，部分抵消因低血压时血流速度减慢的不利影响，改善组织灌注和供氧，防止血栓的形成。 临床资料表明，联合技术比单纯应用血液稀释或控制性低血压能更有效的减少手术出血。用吸入麻醉或扩血管药使平均动脉压降至50~60mmHg，可使失血量减少50%。Johnson等在肝叶切除手术中应用血液稀释可减少异体输血60%，而Shapira等在骨科手术中应用联合技术可减少异体输血90%。 联合应用血液稀释和控制性低血压时，由于血管扩张和血液稀释，外周阻力明显降低，心脏后负荷减轻，这是增加心输出量的正面作用。但由于降压同时容量血管扩张，回心血量减少，部分削弱了血液稀释后心输出量增加的代偿作用。因此，机体主要通过增加氧摄取率来满足组织的氧的需求。所以，联合技术不宜用于已存在重要器官功能障碍，组织摄氧能力降低的患者。多数研究认为联合技术要比单用一种技术的临床安全性降低，因为联合应用时，全身血流重新分布，优先供应心脏、脑等重要器官，其他器官（如肾脏）血流自动调节机制受损而影响组织灌注，可能导致缺氧。有研究发现联合技术与单纯血液稀释比较，血乳酸水平在各稀释点均显著增加，提示联合技术的安全性降低。主张实施联合技术时必须严格掌握适应证，应结合病人的年龄，重要脏器的功能状态以及手术的大小，血液稀释程度和降压程度限于中度，持续时间不宜过长。 （二） 高容量血液稀释联合控制性低血压 近几年来，急性高容量血液稀释（AHH）在麻醉管理及血液保护方面受到关注，取得了一定的效果，但与ANH相比，在临床上的安全性和减少失血的有效性上仍存有争议。有报道，当失血量低于全身血容量40%时，AHH的最大失血量略少于 ANH，而当失血量大于全身血容量40%时，ANH明显优于AHH。 实施AHH的最大顾虑是过度容量负荷引起肺水肿，对左心功能不全的病人有危险。联合实施控制性低血压时，由于容量血管的扩张可容纳更多的液体而不加重心脏负担。有报道单纯应用AHH使Hct降至30%时，中心静脉压和肺毛细血管楔压明显升高，而CO的增加幅度不及联合控制性低血压的病人。而应用联合技术组血pH和混合静脉血氧饱和度维持正常，表明联合使用控制性低血压可以提高AHH的安全性。另外，由于AHH不放血，机体最大携氧能力不受影响，对血氧含量减少的代偿能力比ANH好。所以在相同的血液稀释程度下，低血压联合AHH较ANH能更好的维持组织氧合，安全性更高。对于神经外科的病人，AHH可能会增加颅内压，而实际上由于术前禁饮食及脱水利尿，多数病人处于脱水状态，外周血管收缩。麻醉后血管扩张血容量更相对不足，此时实施AHH合并控制性低血压可以保持循环稳定而不升高颅内压。但对已存在脑水肿、颅内高的病人应禁用AHH。 |
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