早期液体复苏

        对于严重感染病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6 h内达到复苏目标:① CVP为8~12 mmHg;② 平均动脉压>65 mmHg;③ 尿量>0.5 ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。若液体复苏后CVP达8~12 mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30%以上,或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。

       按上述复苏目标,Rivers等对263例病人进行一项前瞻性随机对照研究,其中130例接受早期目标指导治疗(EGDT),133例接受常规治疗,两组病人基本条件无差异,EGDT组病死率30.5%,对照组46.5%;在同一时期,EGDT组平均急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分明显降低(13.0±6.3对15.9±6.4),表明发生脏器功能不全者少。出院病人中,EGDT组平均住院时间缩短3.8天,EGDT还使突发心血管事件的比例下降50%(绝对值减少10.7%)。

        全身组织乏氧可通过全身炎症反应综合征表现、乳酸水平来早期识别,而不一定会有血压下降。当病人有全身炎症反应综合征表现,且血乳酸>4 mmol/L,提示严重组织乏氧,应接受EGDT。严重感染病人单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需平衡,因此应尽量减少病人氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可减少呼吸作功,又能降低呼吸肌耗氧。接受机械通气的病人胸腔内压较高,允许CVP达到12~15 mmHg,腹内压高的病人也是如此。

       液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充,并要严密监测病人的反应。在这个时期,要在短时间内输入大量液体,但同时要严密监测病人反应以防止发生肺水肿。

       对可疑低血容量病人可先快速补液:30分钟内输入晶体500~1000 ml或胶体300~500 ml,并判断病人对液体复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量过负荷的证据),从而决定是否继续扩容。

       同样是严重感染的病人,其容量缺乏程度却大有不同,随着静脉扩张和毛细血管渗漏,大多数病人在最初24小时内都需要持续大量液体复苏,入量明显多于出量,此时,不能再以入量/出量比来判断对液体的需求。

        严重感染与感染性休克病人液体复苏时,晶胶体的选择仍存在很大争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示,晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异 。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体,能更好地维持血管内容量。

推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B级)

推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:CVP为 8~12 mmHg,平均动脉压≥65 mmHg,尿量≥0.5 ml/kg/h, ScvO2或SvO2≥70%。(B级)

推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中,当CVP、平均动脉压达标,而ScvO2或SvO2仍低于70%,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和(或)多巴酚丁胺。(B级)

推荐意见15:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C级)



血管活性药物和正性肌力药物

       严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性液体复苏,既便在容量复苏的同时,亦可考虑合并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。



多巴胺(dopamine)

        作为感染性休克治疗的一线血管活性药物,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β受体兴奋效应,在不同剂量下表现出不同的受体效应。

      小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受体,具有轻度血管扩张作用。

       中等剂量(5~10 μg/kg/min)以β1受体兴奋为主,可以增加心肌收缩力及心率,从而增加心肌做功与氧耗。


      大剂量多巴胺(10~20 μg/kg/min)则以α1受体兴奋为主,出现显著血管收缩。
  
      既往认为,小剂量(<5 μg/kg/min)多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管,增加肾小球滤过率,起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示,小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。


去甲肾上腺素(norepinephrine)

        去甲肾上腺素具有兴奋α和β受体双重效应。兴奋α受体作用较强,通过提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注;兴奋β受体作用为中度,可升高心率和增加心脏做功,但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用,可部分抵消心率和心肌收缩力的增加,从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。常用剂量为0.03~1.5 μg/(kg·min),剂量超过1.0 μg/(kg·min),可因对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。

      近年一些研究还报告,对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织灌注与氧输送,增加冠脉、肾血流及肌酐清除率,降低血乳酸水平,不加重器官缺血。



肾上腺素(epinephrine)

       肾上腺素由于具有强烈的α和β受体双重兴奋效应,特别是较强的β受体兴奋效应,在增加心脏做功和氧输送的同时,也显著增加氧消耗,其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多,升高血乳酸水平。因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物,仅在其他治疗手段无效时才考虑尝试应用。


血管加压素(vasopressin)

        已发现感染性休克病人血中血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示,在感染中毒性休克病人中,血管加压素通过强力收缩扩张的血管,提高外周血管阻力而改善血流分布,可升高血压和增加尿量。也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素收缩血管作用极强,使包括冠脉在内的内脏血管强力收缩,甚至加重内脏器官缺血,故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用,且以小剂量给予(0.01~0.04 U/min),不需要根据血压调整剂量。临床上现有的药物主要是精氨酸加压素以及特利加压素。



多巴酚丁胺(dobutamine)

          多巴酚丁胺具有强烈的β1、β2受体和中度的α受体兴奋作用,其β1受体正性肌力作用可使心脏指数增加25%~50%,同时也相应使心率升高10%~20%;而β2受体作用可降低肺动脉楔压,有利于改善右心射血,提高心输出量。总体而言,多巴酚丁胺既可增加氧输送,同时也增加(特别是心肌的)氧消耗,因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未改善的病人;对于合并低血压者,宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2~20 μg/(kg·min)。



肾上腺皮质激素

       严重感染和感染性休克病人往往存在相对肾上腺皮质功能不足,血清游离皮质醇正常或升高,机体对促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)反应改变,并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主张根据机体接受ACTH刺激试验后血清皮质醇的变化区分“有反应组”与“无反应组”,并将“无反应组”视为相对肾上腺功能不足,建议补充肾上腺皮质激素。但近年来也有部分学者主张即使没有ACTH试验,只要机体对血管活性药物反应不佳,即可考虑应用小剂量肾上腺皮质激素。一般宜选择氢化可的松,每日补充量不超过300 mg,分3~4次给予,持续输注。300 mg以上并未显示出更好的疗效。

推荐意见16:对于感染性休克病人,血管活性药物应用必须建立在液体复苏治疗的基础上,并通过深静脉通路输注。(E级)

推荐意见17:去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。(B级)

推荐意见18:小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。(B级)

推荐意见19:对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人,可考虑应用小剂量血管加压素。 (C级)

 推荐意见20:对于依赖血管活性药物的感染性休克病人,可应用小剂量肾上腺皮质激素。(C级)