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麻醉安全与临床监测
时间：2010-08-24 11:38:34 来源： 作者：
| 手术是治疗外科疾病的重要手段，麻醉则是为外科手术提供一个安全舒适的条件，外科学的需求是麻醉学发展的物质基础，麻醉学的发展促进了外科学的进一步发展。但是，麻醉本身的目的不是治疗疾病，并有可能对伤病员机体造成损害。另外，麻醉过程中很难作到十全十美，即使是一台出色的麻醉，病人及其家属一般也看不到或认识不到。但麻醉方面一旦出现问题，则一般很难得到伤病员及其家属的理解。因此，充分保证麻醉安全是每一个麻醉工作者每天必须面对的重要课题。 1．影响麻醉安全的因素 现代麻醉学的发展已经有100多年的历史了，不论是基础理论的研究、还是麻醉人才的培养都取得了令人瞩目的进步，特别是各种先进仪器设备的出现，为麻醉医生提供了保障麻醉安全的利器。尽管如此，每年仍有麻醉死亡或并发症的发生。通常认为麻醉死亡的发生率为1:100000。但由于麻醉死亡的定义不一致、术后随访时间长短不一以及受访人群的不同，使流行病学调查所得的麻醉死亡率差异较大，从1:2000到1:185000不等。不管怎样，长期以来影响麻醉安全的因素是多方面的，归纳起来，不外乎有以下三个方面。 ⑴病人疾病的性质与严重程度 自从有了人类，人们都在自觉或不自觉地与疾病作斗争。毫不夸张地说，医学的发展史也就是与各种疾病的斗争史。通过对各种疾病认识的不断深入，人们正逐渐从一个个自然王国走向一个个必然王国，并不断把握着自己的命运。特别是近年来，遗传基因学的发展，正将我们带到一个前所未有的境界。 病人疾病的性质与严重程度是影响麻醉安全的重要因素，但其影响程度不是一成不变的。几十年前，开颅开胸进行手术，简直是天方夜谭。直到今天，进行肝脏移植也不是一般医院所能够胜任的。也许若干年后，人体的任何器官可以随意更换，就象更换汽车零件那样容易。 疾病对麻醉安全的影响只是一个相对值，它往往取决于当代医学对一个疾病的认识程度，也取决，于一个医院的软件硬件的综合水平，更取决于实施麻醉的医务人员正确的判断力，以便出现问题后正确地分清责任。 术前探视病人是降低疾病影响麻醉安全的重要环节。通过对手术病员术前探视，可以对病人整体情况有一个基本了解。依据病情进行麻醉ASA分级，根据手术目的、部位及特殊要求，选择合适的麻醉方式，并作好相应的术前准备，包括病人的心理准备等，争取使手术达到最佳的治疗效果。对一些特殊病员，如心肺肝肾功能不全、凝血功能障碍、水与电解质平衡失调、严重休克等，还应作好特殊的准备。 麻醉签字的目的是为了与患者家属相互沟通、获取谅解和责任共担。尽管在我国还有相当部分医；院尚未开展此项工作，并且在一些地方或许还存在其他一些困难，但麻醉签字所带的一些好处是不言而喻的，它还为麻醉医生从幕后走到台前提供了一个小舞台，为伤病员认识麻醉工作的重要性提供了一个机会。长期以来，我国麻醉界都在呼吁提高麻醉医生的地位，但脚踏实地作好每一个患者及其家属的工作也是很重要的。近年来，随着人们生活水平的提高，人们更加珍惜生命，也开始认识到了麻醉工作的危险性和重要性，逐渐认识到“外科医生治病、麻醉医生管命”，这是一个好现象。 ⑵麻醉人员的业务能力与责任心 我国麻醉学科经过了近50年的发展，特别是近20年在麻醉技术、麻醉专业教育’、麻醉学基础与临床理论研究等方面成就卓著，但至今麻醉工作仍没有得到社会上普遍认同，因此，目前我国整个麻醉人员队伍素质仍偏低。根据粗略统计，县及县级以上医院麻醉科从业人员中约；50%为无学历者或护士改行作麻醉，具有大学及大专学历者不足20％，具有硕士、博士学位更是廖廖无几。这种现象必将阻碍着我国麻醉学科的发展。近年来，麻醉医疗事故不断，与麻醉科从业人员的素质偏低有着密不可分的关系。 麻醉学科是医学的重要学科之一，与内、外科医师一样，麻醉科医师也应由具有大学以上学历者才能充任，医护有不同的职责与分工，护士即便经过培训也不应单独施行麻醉。美国某些医院雇用麻醉护士是在麻醉医师的指导下从事简单麻醉，一是因为护士劳力低廉，二是法律对护士职责有明确约束。日本在二战后，依靠美国的帮助，麻醉学科很快发展起来，但日本并没有照搬美国的经验，不设麻醉护士，且日本护士不允许作各种有创操作。 目前我国麻醉学科的人才状态是，一方面是高素质人才缺乏，另一方面是受过高等医学教育的人才不愿从事麻醉工作，造成了高素质麻醉科医师的奇缺。为了留住人才、提高麻醉学科的整体素质.一些医学院校相继建立了麻醉系，并向各个层次的医院输送了具有较高水平的麻醉学科人才，解决了许多医院的燃眉之急。但也曝露出了知识面不广，缺乏发展后劲的弊端。更有甚者，近年来某些地方将麻醉学科归人职业高中进行培养，其后果令人堪忧。 一般认为80％左右的事故发生与人为因素有关，而且大多数是可以预防的。针对这种情况，绝大多数医院都制定了相应的规章制度。因此，提高麻醉的安全性，仅仅具有较高的业务能力是不够的，还必须具有强烈的责任心，具有良好的职业道德，具有全心全意为伤病员服务的爱心，具有默默无闻、无私奉献的精神。另外，还要有一套完善的规章制度和操作规程。 ⑶仪器与设备的正确使用 未来麻醉技术的发展趋势，一是吸人麻醉日渐增多，二是监测技术手段逐渐完善。我国50-60年代，由于乙醚麻醉的明显缺点，硬膜外麻醉开始占主导地位。70年代以后；含氟吸人性全麻药已取代乙醚，再加上肌松药的普及，吸人全麻的可控性及其优越性已被人们所认识；硬膜外麻醉的缺点与不足便日显突出，故其适应范围正逐步缩小，但仍不失为一种良好的麻醉方法’／监测技术的普及与提高，尤其是呼吸、循环系统的无创性连续监测，使病人体内微小的病理变化得以成为可视性、实时性的参数显示出来，从而显著地提高了麻醉的安全性。随着我国经济实力的增强；可以毫不夸张地说，21世纪将是普及麻醉监测技术的新时代。优良的仪器与设备必须能够合理使用才能真正发挥其功效。如果使用不当，可能给麻醉医务人员提供错误信息，导致错误的处理，后果同样不堪设想。因此，作为当代的麻醉医务人员必须投入更大的精力学习和运用新业务、新技术、新仪器、新设备、新材料。 2．临床监测 近年来，老年和危重病人增多，各科手术范围不断扩大，要求在麻醉和手术期间加强监控病人呼吸和循环等生命体征，以便及时发现病情变化，进行有效的抢救和治疗，提高麻醉和手术安全及重危病人抢救成功率。 欧美等发达国家已把心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SPO2)作为常规监测项目。全身麻醉和气管插管病人还需常规监测呼气末二氧化碳(PetC02)。小儿、老年重危病人及体外循环心内直视和肝移植手术还应监测体温。休克、脱水、出血、老年重危病人和心脏手术等循环功能不稳定者，应同时监测中心静脉压(CVP)和尿量。必要时增加有创动脉监测(1BP)。此外，在特殊情况下应使用Swan—Ganz漂浮导管监测肺毛细血管嵌压(PCWP)及心排出量(CO)，以便全面了解心血管系统功能，指导复杂危重病人的治疗。 现代科学技术钓进步，为我们提供了许多可供选择的监测手段和工具，至今仍不断有新的监测技术逐步应用于临床，为提高麻醉安全服务。如：肌松监测仪、经食道超声心动图(Transesophageal echocardiography，TEE)、光导纤维导管血氧饱和度仪(fiberoptic catheter oximeter,FCO)、连续动脉血气分析(continuous intra—arterialbloodgas，CIABG)，连续心排血量(CCO)监测、脑氧饱和度 (cerebraloximeter)、经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)、麻醉深度监测(BIS、听觉诱发电位)、血栓弹性描记仪、神经丛刺激器.......合理运用各种监测仪器和手段，使麻醉医生能够更快地观察到比临床体征表现更早的生理改变。但人的因素永远是最重要的因素。高性能的仪器设备由具有高素质的人才科学、合理地使用，才有可能发挥其最大功效。另外，临床医生切不可过度地依赖于仪器，一旦仪器设备出现故障，给临床医生提供错误的信息，有可能导致各种意想不到的后果。总之，一个具有良好的职业道德、高度的责任心、高素质的麻醉医师科学合理的运用各种手段和工具，才有可能最大限度地保证手术病人的麻醉安全。 |
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