一、手术室内严重低血
       1．原因分析
      （1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等。
      （2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。

        2．紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。

        3．危险因素
       （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；
       （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；
       （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；
       （4）术前存在心脏疾病或心律失常；
       （5）多发伤；
       （6）脓毒败血症；
       （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；

        4．鉴别诊断
       （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。
       （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。
       （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 
       （4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。
       （5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
       （6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。
       （7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。
       （8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。
       （9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。 
      （10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。

         5．首要措施
         ABC…检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高灌注压。
       （1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。 
       （2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。
       （3）收缩全身血管（NB：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。

         6．次要措施
        （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.1，BE<-10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。
        （2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。

         7．其它
        1:10000肾上腺素（100ug/ml），稀释10倍即为1:100000（10ug/ml）。