肌松药的术后残余作用是麻醉恢复期不良事件的主要原因之一，日益受到重视。本文讨论残余神经肌肉阻滞（RNMB）的诊断标准、RNMB的发生率及其影响因素、各种肌松监测方法和作用、拮抗剂应用、并发症等问题。

一、残余肌松作用的诊断标准

随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对残余肌松作用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段：①50~60年代提出以5秒抬头或抬腿、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但临床判断的方法仍难以区分肌松药残余作用还是其它麻醉药的残余作用。②1975年Ali提出的4个成串反应比值（TOFR＝T₄/T₁）≥0.7作为神经肌肉功能恢复的金标准被沿用了20多年。但是，以后的研究发现，当TOFR＝0.7时，膈肌功能虽然在正常范围内，但咽肌和保护上呼吸道肌群的功能仍处于部分麻痹状态，颈动脉体化学感受器对缺氧的反应（HVR）仍受抑制。术后肺部并发症（POPC）与TOFR水平相关，因此将TOFR<0.7为POPC的危险因素之一^[1]。③1997年Kopman等^[2] 将TOFR<0.9作为RNMB的判断标准，现已被普遍接受。但应注意肌机械效应图（MMG）和加速度仪（AMG）作为临床常用的监测TOFR的方法，两者结果有所不同，AMG的恢复明显快于MMG。因此，Capron等^[3]根据AMG特点将RNMB恢复指征定为AMG-TOFR≥1.0，受到不少研究者的赞同^[4、5]。

二、术后残余肌松作用的危害

残余肌松作用的危害主要表现为术后呼吸功能损害和肺部并发症。有多项研究^[6、7]表明当TOFR达到0.7～0.9时，仍有部分患者会发生上呼吸道阻塞、术后缺氧、等并发症。Sandman等^[6]发现TOFR为0.6、0.7、0.8、0.9时，咽部功能不全的发生率分别为28%、17%、20%、13%。Eikermann等^[7]发现TOFR为0.95时，吞咽功能仍未完全恢复，当TOFR达l.0时，吞咽功能才得以完全恢复。术中使用肌松药的患者，术后上呼吸道阻塞的发生率明显升高，拔管后即刻约为85%，30min后降为65%^[8]。此外，Berg等^[1]调查了全麻术后6天内发生肺部渗出和肺不张等肺部并发症的状况，结果发现，术中使用潘库溴铵的患者，术后存在RNMB时，肺部并发症的发生率明显升高。

三、影响术后残余肌松作用的因素

（一）肌松药种类

术后肌松残余的发生率与肌松药的时效有关，长时效肌松药明显高于中时效肌松药。Naguib等^[9]对1979~2005年间24项研究进行了meta分析，术中使用长时效肌松药的患者，术后TOFR<0.7和TOFR<0.9分别为35.1%和72.1%，而使用中时效肌松药的患者，术后TOFR<0.7和TOFR<0.9分别为11.5%和41.3%。Murphy等^[10]的研究也得出相似结果。即使术中使用中短效肌松药，术后仍然存在残余肌松作用的问题。Debaenes等^[11]使用阿曲库铵、维库溴铵及罗库溴铵，术中不进行肌松监测，术后也不进行肌松拮抗，仅凭主管麻醉医生按临床体征决定拔管，拔管后监测肌松状况，结果发现AMG-TOFR<0.9的患者约占42%~47%。Kopman等^[12]在术中肌松监测下使用顺阿曲库铵和罗库溴铵，术后给予肌松拮抗，结果发现TOFR<0.9的患者仍高达95%。国内孟冬祥等^[13]在术中使用罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵的患者，术后拔管时平均TOFR <0.7，RNMB发生率分别高达80%、70%和65%。因此，术中使用中时效的肌松药并不能完全避免术后残余肌松作用的发生。

除了肌松药的作用时效外，术后残余肌松作用还与非去极化肌松药的分子结构有关。Maybauer等^[14]研究发现，术中使用顺阿曲库铵的患者，拔管时RNMB（AMG-TOFR<0.9）发生率略高于罗库溴铵，但拔管时间、AMG-TOFR恢复至0.9的时间、多次给药后的恢复情况均优于罗库溴铵。因此，对于手术时间较长，尤其是术中未进行肌松监测的情况下，推荐使用顺阿曲库铵。糖尿病患者及重症儿童，使用阿曲库铵也优于其它肌松药^[15、16]。

（二）药物相互作用

术中使用的许多药物可影响肌松药的作用，如抗生素（氨基糖甙类、酰胺类、多肽类）、抗癫痫药、氨茶碱以及作用于心血管的药物等。静脉麻醉药丙泊酚和咪达唑仑与肌松药有轻微的协同作用。吸入麻醉药对非去极化肌松药影响作用较大。卢健芳等^[17]研究发现异氟醚及地氟醚能强化和延长维库溴铵的肌松作用，TOFR恢复至0.7的时间明显延长。何良英等^[18]研究异氟醚对罗库溴铵的影响作用，也得到了相似的结果。Woloszczuk等^[19]发现，七氟醚可明显延长小儿罗库溴铵的肌松作用时间。Hadimioglu等^[20]研究也发现七氟醚可以加快米库氯铵的起效速度并延长恢复时间。

（三）年龄

一般说来，小儿使用肌松药后术后残余肌松作用的发生率低于成人，神经肌肉功能的自然恢复或使用肌松拮抗后的恢复也较成人快。Bevan等^[21]在2～12岁的小儿和成人中使用米库氯铵，不论是否已使用腾喜隆进行拮抗，小儿送达麻醉后苏醒室（PACU）的时间明显快于成人（分别为8.2min、12.9min），在PACU中监测TOFR，小儿TOFR均大于0.7，而成人中未使用腾喜隆者TOFR<0.7占12%，使用腾喜隆者仍有1例存在TOFR<0.7。Abdulatif等^[22]研究显示，小儿末次使用罗库溴铵至肌颤搐恢复10%的时间明显短于成人（分别为25.4min、38.8min），在10min内TOFR达到0.8所需新斯的明的剂量小于成人（分别为7.1μg/kg、56.6μg/kg）。但是，婴儿对非去极化肌松药比较敏感，表现为起效快、作用时间长而恢复较慢^[23]。Driesen等^[24]按小儿年龄分为三组（0～6月、6～24月、24月以上），单次静注罗库溴铵0.3mg/kg，结果发现小于6月婴儿的肌松起效时间明显快于其他两组（分别为47s、83s、94s），AMG-TOFR恢复至0.7的时间也明显减慢（分别为46.9min、37.7min、23min）。Rapp等^[25]在0～1月、2～4月、52. 监测部位

刺激腕部的尺神经监测拇内神经的反应早已成为肌松监测的金标准，广泛应用于临床。有研究认为直接刺激拇内收肌优于刺激腕部尺神经，能得到更为可靠的加速度值^[4、34]。此外，还可在面神经颞支－眼轮匝肌及胫后神经－踇短肌部位进行肌松监测。比较尺神经－拇内收肌、面神经颞支－眼轮匝肌及胫后神经－踇短肌三处监测部位，以尺神经－拇内收肌的肌松恢复最慢，但用视觉方法监测肌松作用的检出率较高，接近于膈肌的结果^[35、36]，而面神经－眼轮匝肌检出衰减的敏感性较差^[37]。当术中无法采用尺神经－拇内收肌进行肌松监测，可监测胫后神经－踇短肌，有研究表明两者MMG-TOFR的结果较为接近^[38]。Hemmerling等^[39、40]运用EMG、PMG等方法对喉肌及膈肌进行直接肌松监测，结果发现喉肌及膈肌的肌松恢复均快于拇内收肌。

3. 刺激电流强度

肌松监测时为保证该神经所支配的全部肌群发生反应，需采用较大的刺激电流，对于清醒患者会引起剧烈的疼痛，因此在苏醒期的应用受到限制。Murphy等^[41]在全麻苏醒期患者中使用50mA刺激电流进行AMG监测，术后仅有约8％的患者回忆起轻微疼痛。因此对于术后尚处于一定麻醉深度的患者，可以使用50mA的刺激电流。但对于已清醒的患者，有研究^[42]推荐30mA的TOF刺激电流，其与60mA比较的结果基本一致，监测肌松恢复时间无明显延长，而疼痛反应明显减轻。但是，Lagneau等^[43]在重症患者的研究显示，采用40mA的刺激电流监测的肌松恢复时间较60mA明显延长，认为可靠性差，仍推荐采用60mA进行肌松监测。

4. 肌松监测的作用

Eriksson^[31]提出术中进行定量的肌松监测指导用药能降低术后肌松残余作用的发生率。Baillard等^[44]对1995～2004年间在使用中时效肌松药的患者进行回顾性研究，结果发现在术中进行定量肌松监测的患者，从2%逐年升高至60%左右，在术后AMG-TOFR<0.9的发生率从62%降至3%。郑晖等^[45]对潘库溴铵及维库溴铵研究中发现，术中无肌松监测的患者术后TOFR<0.7的发生率分别为83.3%、39.13%，而术中使用肌松监测的患者术后TOFR<0.7的发生率降至42.1%、23.8%。

肌松监测除降低RNMB发生率外，Eikermann等^[46]发现TOF的衰减与用力肺活量的衰减呈现高度相关性；Withington等^[47]在小儿研究中也发现TOFR能较好地预测每分钟通气量恢复情况；故有研究^[33]提出可根据TOFR值来预测残余肌松完全恢复的时间，用于判断肌松恢复程度和拔管时间。

五、残余肌松作用的拮抗

临床以胆碱酯酶抑制类药物作为常用的肌松拮抗药，并复合使用抗胆碱类药物。一般认为，拮抗药应待TOF出现2～3次反应后使用较为安全有效^[48]。Murphy等^[41]在肌松监测下使用罗库溴铵，术后TOF至少出现2次反应时，给予新斯的明（0.05mg/kg）进行拮抗，拮抗时AMG-TOFR约为0.67左右，TOFR<0.7和<0.9的患者分别占58%和88%，新斯的明拮抗20min后，降至8%和32%。Kirkegaard等^[49]发现当TOF计数为3或4时给予新斯的明（0.07mg/kg），TOFR在10min内恢复至0.7。但Purdy等^[50]发现在瑞库溴铵深度阻滞时，早期使用新斯的明同样可以加速恢复过程。Fisher^[51]对使用中短时效肌松药的小儿推荐使用大剂量的腾喜龙（1.0mg/kg），起效时间较新斯的明快（分别为2min、10min），但对于深度神经肌肉阻滞，新斯的明则更有效。由于胆碱酯酶抑制类药物使所有胆碱能神经突触内的乙酰胆碱水平升高，导致其它组织内的M、N受体激动，可能增加术后恶心呕吐等副作用的发生率。最新研究的肌松拮抗剂Org25969是一种合成性环糊精，通过化学螯合机制起作用，能快速拮抗罗库溴铵、潘库溴铵、维库溴铵等甾类非去极化肌松药的肌松作用，但对筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等非甾类非去极化肌松药和琥珀胆碱几乎没有拮抗作用^[52]。

六、小结

近年来NMB完全恢复标准已被提高，即为TOFR≥0.9。选择肌松药时需注意患者年龄、基础疾病、术中患者体温、肌松药物种类及药物间的相互作用等影响因素，常规使用定量的肌松监测方法，合理使用拮抗剂，可以最大限度降低术后肌松残余作用的发生，从而减少术后呼吸抑制等并发症，提高全麻患者的安全性。

参考文献

1.        Berg HJ, Viby-Mogensen J, Mortensen CR, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesial Scand, 1997, 41(9):1095-1103.

2.        Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four fade ration to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology, 1997, 86(4):765-771.

3.        Capron F, Alla F, Hottier C, et al. Can acceleromyography detect low levels of residual paralysis? A probability approach to detect a mechanomyographic train-of-four ratio of 0.9. Anesthesiology, 2004, 100(5):1119-1124.

4.        Capron F, Fortier LP, Racine S, et al. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-hertz tetanus, 100-hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg, 2006,

102(5):1578-1584.

5.        Suzuki T, Fukano N, Kitajima O, et al. Normalization of acceleromyographic train-of-four ratio by baseline value for detecting residual neuromuscular block. Br J Anaesth, 2006, 96(1):44-47.

6.        Sundman E, Witt H, Olsson R, et al. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans: pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology, 2000, 92(4):977-984.

7.        Eikermann M, Groeben H, Hosing J, et al. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology, 2003, 98(6):1333-1337.

8.        Eikermann M, Blobner M, Groeben H, et al. Postoperative upper airway obstruction after recovery of the train of four ratio of the adductor pollicis muscle from neuromuscular blockade. Anesth Analg 2006, 102(3):937–942.

9.        Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarization: a meta-analysis. Br J Anaesth, 2007, 98(3):302-316.

10.    Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, et al. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs:a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg, 2004, 98(1):193-200.

11.    Debaene B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology, 2003, 98(5):1042-1048.

12.    Kopman AF, Kopman DJ, Ng J, et al. Antagonism of profound cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment of neuromuscular function. J Clin Anesth, 2005, 17(1):30-35.

13.  孟冬祥,周书元,陈雪华,等.罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵术后残余作用的对比研究.基础与临床,2004,11(5):338-440.

14.    Maybauer DM, Geldner G, Blobner M, et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia, 2007, 62(1):12-17.

15.    Playfor S, Jenkins I, Boyles C, et al. Consensus guidelines for sustained neuromuscular blockade in critically ill children. Pediatric Anesthesia 2007, 17(9):881–887.

16.     过伟,胡毅平,吴硕雄等.糖尿病病人应用阿曲库铵与维库溴铵后残余肌松作用的比较.实用医学杂志,2006,22(20):2367-2368.

17.    卢健芳,王锷,郭曲练等.异氟醚、地氟醚对维库溴铵残余肌松作用的影响.临床麻醉学杂志,2003,19(1):9-10.

18.    何良英,金来明,赵汉