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再次心血管手术麻醉的现状与对策
时间：2010-08-24 11:38:39 来源： 作者：
| 一. 概述 继往曾经接受心血管手术治疗，由于各种原因需要再次开胸对心脏、大血管及其周围结构的异常情况进行外科处理，称为再次心血管手术（reoperative cardiovascular surgery RCS）。国外文献报道，接受RCS病人的死亡率（11.4%）明显高于初次接受手术的病人（3.2%），再次CABG的手术死亡率为7%，是首次CABG手术死亡率的2倍。如何认识RCS病人的病理生理改变、如何提高病人在围术期的安全性以及如何改进麻醉处理质量，是所有心血管麻醉专业工作者必须认真面对的问题。 在美国，包括CABG、心脏瓣膜手术或两者同时进行手术的病例每年有40多万例[1]，其中，近4.5万例为再次手术病例。国外资料显示，近年来接受RCS的病例数呈现不断增加的趋势。 在欧美国家，再次CABG已经是RCS的主要组成，占同期CABG总数的15~18%；再次瓣膜手术的发生率为0.78%；先心病手术后再次手术的主要原因包括修补的室间隔漏和房间隔漏、法洛四联症（TOF）根治术后的右室流出道狭窄、复杂先心病首次减症手术后的进一步外科治疗等。开胸止血是常见的术后早期RCS。阜外医院大样本资料显示，CPB心内直视术后再次开胸止血手术的发生率为1.6%。 二. RCS病人的病理生理学特点： 多数RCS病人术前或围术期具有以下病理生理学特点：1. 全身情况较差。2. 心脏和呼吸功能明显异常。3. 肝肾功能异常。4. 凝血机制异常。 三. RCS的麻醉危险性评估 根据ASA分级以及常用的心肺功能评估方法对RCS病人进行术前评估，已经不能准确体现RCS病人的麻醉危险程度。心血管外科的进展之一就是越来越重视术前对病人危险性的评估。目前，尚无具有权威性的、可供心血管麻醉医生使用的心血管手术病人麻醉危险性术前评估系统。准确的术前麻醉危险性评估是提高麻醉质量的关键之一。 美国ACC/AHA公布的CABG指南将再次CABG与高龄、术前存在呼吸功能不全、肾功能衰竭以及存在急性冠脉综合征的病人共同明确列为高危病人。随着我国CABG技术的不断进步，接受外科治疗的冠心病人也越来越多，可以预测在未来数年内，接受再次CABG的病例会明显增加。再次CABG术前麻醉危险性评估的主要参考因素包括：1. 女性；2. 年龄>65岁；3. 症状严重或存在心力衰竭；4. 急诊手术或新近心肌梗塞；5. 术前EF<35%；6. 术前存在严重的心律失常，尤其是室性心律失常；7. 距首次CABG时间短于1年；8. 首次手术曾以单或双乳内动脉为冠状动脉旁路血管；9. 冠状动脉左主干严重狭窄；10. 术前需放置主动脉球囊反搏（IABP）支持；11. 肝肾功能异常；12. 术前患高血压和/或糖尿病。 依据再次瓣膜手术病人术前的心动超声和胸部X线检查结果，结合病史、临床表现以及术前治疗情况可对病人的病情和麻醉危险程度做出初步判断。部分病人在术前已经开始连续输注正性肌力药和扩血管药，用药量是判定麻醉危险程度的参考因素之一。部分瓣周漏或瓣膜狭窄的再次手术病人术前已经处于心力衰竭状态，全身情况极差，多脏器功能异常，尽快手术已经是抢救生命的唯一措施，这类病人的术前麻醉危险性评估应属于极危重。 术后早期再次开胸止血是特殊的RCS。国外报道，心血管手术后再次开胸止血的发生率为2% ~ 6%。阜外医院4,908例CPB心内直视手术后开胸止血的发生率为1.6%，死亡率为7.6%。其中，CABG、心脏瓣膜置换术、TOF根治术和大血管手术后再次开胸止血的发生率分别为2.2%、1.6%、2.8%和9.2%。术后再次开胸止血可明显增加心血管手术后病人的死亡率和围术期并发症发生率。这类病人的麻醉危险性主要表现在（1）心血管术后早期全身情况和循环状态仍处于不稳定阶段，加之低血容量、贫血和心脏压塞的额外打击，使病人术前处于暂时的高危状态；（2）允许麻醉医生详细了解病情和手术过程的时间有限，麻醉的准备和实施容易出现误差；（3）病人携带多条液路和给药管道，搬运过程中容易改变液体输注和给药的速度，导致病情恶化。如果病人初次手术前的病情严重或并存严重继发损害如重度肺动脉高压等，再次开胸止血麻醉的危险性则更高，需要麻醉医生在有限时间内尽量做好周密的准备和准确的处理。 在国外，再次或多次CABG是再次心血管手术的主要组成并且数量越来越多；在国内再次换瓣和再次CABG的病例也在不断增加。有学者认为，21世纪的心脏外科将越来越复杂，主要原因之一就是再次心血管手术越来越多。RCS对外科医生是一项挑战性的工作，同样，对麻醉处理的质量也提出更高要求。 四. RCS的麻醉处理 1. 术前准备： （1） 对病人继往接受的心血管手术的情况进行了解，有助于对麻醉危险性作出准确评估。 （2） 对继往接受的心血管麻醉或其他手术的麻醉情况进行了解，应了解上次麻醉中有无药物过敏，是否使用过抑肽酶等。 除了一般麻醉及监护设备外，RCS术前必须备好血液回收和回输装置，同时做好紧急CPB准备。对于存在心功能明显异常的再次CABG病人，可考虑于术前放置IABP装置。 2. RCS麻醉处理的共同原则 （1） 从主观上应将所有RCS病人视为危重病人，从客观上认真准备，做到万无一失。 （2） 麻醉诱导和维持药物的种类和剂量，均应以对循环影响轻微为原则，同时还应考虑药物可能给其他重 要脏器功能带来的不利影响。 （3） 麻醉诱导是影响RCS麻醉安全性的重要环节，在诱导药物选择和使用上应认真对待并体现个体化原则。 （4） 出血情况严重是所有再次心血管手术的共同特征，做好处理围术期大出血的准备，采取有效手段做好血液保护。 （5） 对病人的心功能应有所预见。麻醉医生能否恰当选择围术期正性肌力药、扩血管药等药物的种类和剂量与病人术后恢复质量及治疗结局密切相关。必要时应果断使用心功能支持手段如IABP或其他循环辅助装置，对于改善治疗结局有显著积极意义。 3. RCS的麻醉处理 （1） 麻醉药物选择： 镇痛药以芬太尼类为主，如芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等。芬太尼类药物适用于RCS麻醉的共同特点是镇痛作用强、循环影响轻。笔者在再次心脏瓣膜手术中应用大剂量舒芬太尼的观察中发现，术中应用大剂量舒芬太尼，术后清醒时间、呼吸机使用时间和ICU停留时间等代表术后恢复质量的指标均强于芬太尼，是RCS麻醉和术后镇痛药物的较好选择。 咪达唑仑和地西袢即可用于麻醉术前的镇静和抗焦虑，也可用于麻醉诱导与维持。麻醉诱导时静脉注射常用剂量的咪达唑仑对术前心功能不是很差病人的循环状态不会产生明显影响，但在心功能低下或存在明显血容量不足时使用，可明显降低平均动脉压，注射速度较快时此作用更加明显。 依托咪酯适用于危重心血管手术病人的麻醉已被广泛认同。常用剂量下对循环影响非常小，不增加心肌氧耗甚至使心肌氧耗减少。依托咪酯是RCS病人麻醉的较好药物选择。 羟丁酸钠用于危重心血管手术病人的麻醉诱导，无明显循环影响甚至有增加血压作用，可使心率减慢，有利于再次CABG和瓣膜狭窄再次手术病人麻醉诱导和维持过程中的循环状态稳定和麻醉深度维持。 丙泊酚常用于心血管手术麻醉的诱导和维持，由于具有一定的心肌抑制和扩张血管作用，因此，用于心功能低下的RCS病人的麻醉时应谨慎。与芬太尼、咪达唑仑、肌松药和其它药物配合，用持续静脉输注或靶控输注的方式可用于RCS的麻醉维持。丙泊酚具有一定程度的血小板抑制作用，当RCS所用的CPB时间较长或临床出现明显凝血障碍时应慎用。 氯胺酮可一定程度地增加血管外周阻力、升高MAP和心率，同时还具有松弛支气管平滑肌、降低气道阻力、改善肺组织顺应性作用。适用于RCS病人的麻醉，尤其是术前心功能明显异常、提高心率有利于循环稳定的病人，如小儿先心病、心脏瓣膜关闭不全或瓣周漏合并心力衰竭、存在右向左分流以及其他严重心功能低下的病人。 RCS麻醉中通常选用中效或长效非去极化肌松药。有无组织胺释放作用、有无解迷走作用是RCS麻醉选择肌松药的主要考虑。 （2） 麻醉管理 RCS麻醉的呼吸、循环管理主要特点包括: a. 建立全面的呼吸监测, 个体化地合理设置机械通气指标，预防和及时处理肺水肿。 b. 做好快速补充血容量的准备。 c. 全面的循环监测。对于RCS前存在严重肺动脉高压、EF<40%等异常情况的病人，应放置漂浮导管，监测CO、PAP和PCWP。经食道超声（TEE）检查，可获取即时的心功能、心脏结构异常矫正情况以及心肌缺血性改变等信息。 d. 合理应用循环支持药物。。 e. 及时使用辅助循环装置。 四. RCS的凝血机制异常与处理 RCS围术期出血情况严重的主要原因包括：1. 组织粘连严重；与胸骨粘连的右室壁和移植的冠脉桥血管在开胸过程中容易被意外损伤；手术时间延长，增加出血机会。2. 肝功能异常发生率高，凝血因子产生减少。3.较长时间的CPB可导致凝血因子减少、血小板数量和功能下降、纤溶过度以及更加明显的全身性炎性反应，以上因素均可造成凝血和纤溶平衡状态的破坏，导致出血增加。4. 围术期输入大量库血。5. 围术期低温。 在麻醉处理中，对RCS围术期出血的预防和处理措施包括： 1. 做好血液回收和回输的准备，采取血液保护措施。 2. 加强围术期凝血与纤溶机制的监测。通过血栓弹性描记图（TEG）能动态了解凝血全过程，可全面评估凝血功能，提供有关凝血因子活性、血小板功能及纤溶过程的资料，同时还可对鱼精蛋白中和后残余肝素水平进行快速判断。根据实际情况针对性地进行凝血机制监测对于临床处理RCS出血严重情况具有明确的指导意义。 3. 适当中和肝素。个体化地给予肝素和鱼精蛋白才是最理想的方法。目前，有多种方法可对体内肝素水平和敏感性进行监测。ACT虽然仍是目前CPB抗凝肝素用量和鱼精蛋白中和效果最常用监测方法，但肯定不是最好的方法。许多RCS由于长时间或反复CPB、大量CPB机器余血回输、不严格的血液回收技术以及不良个人习惯均可影响准确判定鱼精蛋白的用量。 4. 应用抑肽酶。需要注意的是再次和多次使用抑肽酶发生高敏感性反应的可能性显著增加，其中部分病人在使用后很短时间内出现致命性反应。Beierlein在2005年对临床使用抑肽酶40年所做的回顾性分析显示，再次使用抑肽酶高敏感性反应的发生率为2.8%，并与两次使用的间隔时间显著相关。目前，国内临床应用抑肽酶的适应症不断增加，病人在心血管手术前再次或多次使用抑肽酶的情况越来越多，麻醉医生应予重视。 5. 应用合成纤溶抑制剂：临床应用中观察到，麻醉诱导后静脉注射纤溶抑制药（如氨甲苯酸20mg/kg），可达到与抑肽酶近似的减少围术期出血的目的。需要注意的是，应用任何影响凝血与纤溶药物的同时，应加强必要的针对性凝血机制监测，既要防止出血增加，也要预防微栓形成和微栓综合征的发生。 6. 及时补充凝血物质。 7. 加强保温措施。预防和处理围术期低温是心血管麻醉医生不容忽视的临床问题 |
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