The Application of Propofol 、Remifentanil on Total Intravenous Anesthesia for aged Patients
　　                                                      

                                                                       Abstract

 Objective： To evaluate anesthetic effect of propofol with remifentanil、vecuronium for aged patients in total intaravenous combined anesthesia.

Method： 26 aged patients were anesthetized with propofol、remifentanil、vecuronium combined tracheal intubation 。BP、HP、SpO2 and recovery of ansthesia were monitored continually in all patients.

Result： BP lower and HR decreased after induction of anesthesia （P<0.05），and remained stable after tracheal intubation and skin incison in all patients.when the operation were over，HR increased obviously，SpO2 remained stable and no complications of anesthsia.

Conclusion： Propofol remifentanil、vecuronium were reliable、effective method of anesthesia for aged critical patients.
Key words： Aged patients； Propofol； Remifentanil； Intravenous anesthesia
　　高龄患者在全麻诱导、气管插管、拔管过程中均可能引起循环系统的波动，导致严重的麻醉意外甚至死亡，拔管后麻醉药物的残余作用也可造成延迟的呼吸抑制。因此，高龄患者全身麻醉的安全性至关重要。我院自2005年1月至2006年8月采用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵静脉复合的麻醉方法，取得了较好的临床效果，无1例死亡，现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：高龄患者手术26例，年龄72～85岁，体重35～82kg，包括急诊胆道手术12例、晚期胃癌8例、食道癌4例、乳腺癌2例，其中高血压合并冠心病者5例，心电图异常6例，糖尿病患者4例，高血压合并其他疾病者11例，手术时间1～3.5h。
　　1.2 麻醉方法：麻醉前30min肌肉注射鲁米那钠1mg/kg 、阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.2～0.4mg，入手术室后常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度以及呼气终末二氧化碳分压，行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压并指导术中补液。麻醉诱导：异丙酚1.0～1.5mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg、维库溴铵0.05～0.1mg/kg静脉注射，面罩加压给氧行快速诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量为8.0～12ml/kg，呼吸频率为10～14次/min，吸呼比1：2。麻醉维持：异丙酚40～60ug/kg·min、瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min 、维库溴铵2～4mg/h微泵持续推注。术中心率＜50次/min时降低瑞芬太尼靶浓度或静注阿托品，收缩压＜80mmHg时降低异丙酚靶浓度或静注麻黄素。术毕前30 min停维库溴铵，并给以阿托品0.5～2mg、新斯的明1～2mg拮抗，术毕前15 min停止推注异丙酚、瑞芬太尼。术毕所有的患者均能完全清醒，充分吸痰后顺利拔除气管导管安返病房。记录麻醉前、插管前、插管后、切皮后、停药时和睁眼时血压、心率的变化、给药时间、剂量以及术后苏醒情况。



　　2 结 果
　　表1 麻醉期间血流动力学变化（略）

　　2.1 血流动力学变化：所有患者麻醉诱导后血压、心率均明显降低，与麻醉前差异有显著性（Р＜0.05），气管插管、切皮后血压无明显改变，手术结束睁眼时心率明显增快（Р＜0.05），术中各阶段氧饱和度无显著变化。
　　2.2 术后苏醒情况：停药后9.6min所有患者呼吸恢复，呼之可睁眼、点头，能耐受气管导管，无呛咳，拔除 气管导管后可回答问题，询问患者均无一人术中知晓，术后未见呼吸再抑制现象。
　　3 讨 论
　　高龄患者常并发多种疾病，全身重要器官储备功能明显降低，心血管系统常并发血管硬化和心肌缺血，易患高血压和冠心病［1］。呼吸系统由于退行性变，储备功能明显降低，易患慢性阻塞性肺部疾病，围手术期低氧血症发生率比较高。肝肾功能减低，对药物的生物转化和清除速率降低，易发生苏醒延迟及术后延迟性呼吸抑制。所有这些都给麻醉和手术带来了风险。
　　麻醉诱导、气管插管和拔管均可引起血压升高、心率增快等心血管反应，主要是由于喉镜和气管导管对咽喉和气管内感受器刺激，引起交感肾上腺素系统活动亢进，大量儿茶酚胺释放所致［2］。尤其是高龄患者更易造成循环的剧烈波动而导致麻醉意外的发生。因此选择合适的诱导方法和诱导药物，对稳定循环功能、减少并发症的发生极为重要。异丙酚、瑞芬太尼均具有起效快、作用时间短、苏醒迅速而完全、持续输注后无蓄积等优点。但异丙酚可抑制交感神经系统，引起血压下降，瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖型的，当用量＞2μg/kg可引起血压、心率下降。本组患者尽管采用最小剂量的异丙酚、瑞芬太尼，仍出现明显的血压、心率下降（P＜0.05），这正说明了高龄患者全身情况差，心血管代偿能力低下，故此类患者诱导时剂量要减少，速度宜缓慢。临床证明，异丙酚1.0～1.5mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg诱导，只有20%的患者对插管有反应，诱导后血压、心率下降，有利于预防插管时的严重高血压和心率增快。并且在切皮时基本可以回复到基础值水平。
　　老年患者因肝血流量降低，异丙酚的清除率降低28%，麻醉维持期间异丙酚的需要量应减少［3］。采用异丙酚微泵持续推注，可以充分镇静，对循环影响轻微。瑞芬太尼微泵持续推注，可以充分镇痛，能有效地抑制手术引起的不良应激反应，有利于术中生命体征的平稳。所有的患者中无1例发生严重的高血压和心律失常，对冠心病和高血压患者有利。
　　停药后9.6min（5～20 min）所有患者均恢复自主呼吸，呼之可睁眼、点头，与异丙酚、瑞芬太尼的药理特点相符合。患者苏醒完全，无须使用阿片类拮抗剂，能较好地耐受气管导管，有利于循环稳定。常规使用阿托品1～2mg、新斯的明1～2mg拮抗维库溴铵的残余肌松作用，充分吸痰后拔除气管导管。患者睁眼时心率明显增快，可能为瑞芬太尼半衰期短、切口疼痛所致，所以瑞芬太尼不宜过早停药或术后及时给予镇痛泵止痛。
　　综上所述，异丙酚、瑞芬太尼、维库溴铵静脉复合麻醉用于高龄患者是一种较安全、有效的麻醉方法。
【参考文献】
　　［1］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［Ｍ］．第2版．北京：人民卫生出版社，1997．852．

　　［2］ 张捍平.艾司洛尔、乌拉地尔或尼卡地平预防气管插管时心血管的临床观察［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2001，17（12）：682.

　　［3］ 梁丽霞，欧阳葆怡，温晓晖.老年患者异丙酚-芬太尼全凭静脉麻醉的临床观察［Ｊ］. 临床麻醉学杂志，2000，16：104-105.