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瑞芬太尼全凭静脉麻醉的临床应用（二）
时间：2010-08-24 11:38:48 来源： 作者：
表5 FOR－RF合剂泵注剂量对应表
2、福•瑞合剂，剂量选择有明确的规律性，当RF浓度是100ug.ml-1时，福尔利剂量之半除以10就是瑞芬太尼的剂量数，而FOR剂量之数乘3除100即是FOR和RF共同的容量，如RF浓度变化一半后，只是RF剂量减少一半。 四、瑞芬太尼TIVA诱导副作用的预防 RF与PP诱导期常出现的主要问题是心动过缓、血压下降，偶有肌僵现象。后者伍用FOR时可见。这些副作用的显现常与用量、注速、诸药协同及注药时机失当有关。因此，我们应选最佳的诱导组合和用药剂量，选择最适的程序和时机给药，才能达到最小的副作用，取得麻醉与循环的满意效果。 与一般常规诱导相比，我们的剂量偏小，程序更注意给药时间间隔，具体规程（肌松以仙林为例）如下： 咪唑安定0.03mg.kg-1，仙林0.03mg.kg-1先后同时静注，4-5分钟后开启PP（或FOR）－TCI泵，待效应室浓度接近平衡时（此时PP量约0.6---0.8mg.kg-1，FOR的量约0.15－0.2mgkg-1），RF恒速泵开启快键按1.25－1.5ug.kg-1泵入后转恒度注射1－2分钟，或咪唑安定、肌松剂静注后立即开启RF恒速0.30ug/kg/min,约3-4min后再启动PP泵，待效应室浓度平衡或负荷量后，2%利多卡因表麻后插管，少数病人有轻度咳嗽应激，其实对拮抗循环抑制也有好处，实践证明恒速泵注RF诱导是减少心动过缓的好办法。对老年体弱患者，为避免循环过度抑制，TCI定标可由效应室靶控改为血浆靶控，以延长给药时间；对年轻体壮患者PP1.5 ug.ml-1效应室定标诱导量可能偏小，可采用预注部分负荷量后再启动靶控输注，或提标诱导，降标维持；对无TCI泵者，PP诱导按0.6－0.8mgkg-1，FOR诱导按0.15－0.20mgkg-1以小于3ml/10秒速度快注后恒速输注即可；为了避免PP及RF速效而显现的药理副作用，对老弱患者的诱导宜采取芬太尼2ug/kg和FOR0.15mg/kg先后保持3-4分间隔静注诱导插管，然后以小剂量PP（2mg/kg/h左右）恒速维持，瑞芬太尼维持量不变；或在诱导过程中预注5mg麻黄素和0.25mg的阿托品，也能起到稳定循环的作用；值得指出的是一些高血压患者，术晨不宜再服用降压药，否则将会加重诱导的循环抑制；对于硬全联合麻醉的诱导，硬膜外给药的时机宜错过诱导期，待插管后血压平稳时再分次注药；负荷量诱导后不宜衔接靶控TCL，以免诱导量过大，这是常犯的错误。 如果是混合性应用，属低浓度者（20ug.ml-1或25ug.ml-1）可行一体化诱导。如是高浓度者，则以混合液做为RF的供体，另外推注PP或FOR。 PP或FOR与RF的T1/2keo相近，诱导组合比较合理，一般不需另成组合体系诱导。但在上述老弱体质为避免诱导循环抑制或在某些需要一定时间摆设体位的手术患者，注药的连接装置多有不便，可采用较长效的芬太尼参与诱导，以适应摆设体位的时间需要。 小剂量间隔注药的理论基础是：（1）联合用药可使RF、PP的实际浓度大大超过药代学计算值［1、2、3］，当超过治疗窗药效浓度，只能增加副作用，而对提高药效无意义；（2）给药间隔是依据药物不同T1/2keo设定，目的是使诸药能达到恰到好处的协同或拮抗，即能同时或接近同时达到治疗窗浓度，以使小剂量达到最大的效果。 五、瑞芬太尼TIVA苏醒期相关问题的处理 1.随着麻醉时间的延长，PP或FOR时量半衰期相应延长，而RF时量半衰期始终保持4分钟不变，为了使苏醒时间协调一致，手术后期可对PP减量或提前停药。 2.处理好肌松剂续药的时点和剂量，详见上文。 3.纯全麻者避免醒后疼痛引起的燥动，可提前10分钟静注芬太尼0.05mg 综上所述，小剂量瑞芬太尼-丙泊酚全屏静脉麻醉或复合椎管内麻醉由于遵循联合用药的药代学规律实行科学的用药原则，在实现循环稳定的同时，也开创了全麻无拮抗的新时代。这是唯物主义认识论对常规麻醉再认识的又一次深化。 参考文献 1 杭燕南，庄心良，蒋 豪，徐惠芳，主编.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002年8月.第一版.267 2 Olmos M, Balleters, Vidarte M,etal. The combined effect of age and premedication on the propofol requirements for induction by targeted-controlled infusion. Anesth and Analy,2000,90:1157-1161. 3 Hormork SC ,Raeder J,GrimsmoB, et al. Bispectral index ,predicted and measured drug levels target-controlled infution of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystecomy and emergence Acta Anaesthesiol Scond,2000，44：1138 4 王若松.静脉麻醉与药物输注学.北京：人民军医出版社，2001.48 5 Sherry E Admixture of profol and alfentanyl use for intravenous sedateon and analgesia during transvaginal oocyte retrieval Australia Anaesthsia 1992,47:477-479 6曾玲双，李忠田，王学斌，等.丙泊酚混合瑞芬太尼静脉麻醉的临床观察.宁夏医学杂志，2005，(27) 10-704 |
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