一、临床资料
         例l ：患者男性，59岁。因食管下段癌（中分化腺癌）于2007年1月21日入院。既往吸烟史40余年，COPD10年。1月26日全麻下行食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术。手术时间约5小时，过程顺利。术后应用头孢吡肟、替硝唑抗感染治疗。1月30日始体温38.5～39.6℃，伴咳嗽，咳浅红色稀薄痰，呼吸困难；胸片（如图1）示两肺弥漫性肺泡充填影像，密度不均，边缘模糊；诊断为院内获得性肺炎。抗生素先后更改为哌拉西林钠/他唑巴坦加左氧氟沙星（1月30日～2月2日）、美罗培南加万古霉素（2月2日～2月5日）,但病情未见好转，连续3次痰培养结果均为阴性。2月3日出现呼吸衰竭，紧急行气管插管、机械通气。2月5日病人尿少，肾功能不全，遂转入ICU。查体：体温39.5℃ ，脉搏96次／分，血压138/73mmHg；神志恍惚，双肺可闻及水泡音，右肺上野及左肺下野呼吸音弱；心律齐，无杂音；左侧胸切口愈合良好，腹软、无压痛，肠鸣音3次/分。实验室检查：周围血白细胞9.9×109／L，中性粒细胞84.2%，血红蛋白97g／L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)135 mmol／L，天门冬酸氨基转移酶(AST)162 mmol／L，GGT 314 mmol／L,血清白蛋白(ALB)26g/ L，血尿素氮(BuN)12.0 mmol／L，血肌酐(Cr)241umol／L。血气分析：PH 7．33，PaC0239mm Hg，PaO2／FiO2=132。APACHEⅡ评分18分。应用呼吸机辅助通气，持续床旁血液净化治疗（CRRT）,肠外及肠内营养支持。综合病人临床诊治经过及影像学资料，考虑不除外军团菌肺炎或真菌感染等可能，应用莫西沙星（0.4，日一次静滴）、红霉素（0.6，日两次静滴）及氟康唑抗感染治疗。2月14日军团菌间接荧光抗体测定(嗜肺军团菌1～14型血清型抗体:应用德国欧蒙公司生产的间接免疫荧光试剂盒检测, 血清抗体滴度>1：100判定为阳性)：嗜肺军团杆菌血清1型1：400阳性，停用氟康唑。患者病情逐渐平稳，肾功恢复正常，2月16日停止CRRT；2月23日撤离呼吸机，2月26日转出ICU病房，2月25日复查胸片（图2）。3月13日康复出院。

                                                                                       图  1

                                                                                     图  2 
        例2 ：患者男性，41岁，以“颈间盘脱出”为诊断于2006年12月14日入院；既往健康。12月26日全麻下行前路间盘切除、植骨融合内固定术。术后应用头孢唑林钠抗感染治疗；为减轻神经水肿，应用甲基强的松龙80毫克，日一次静脉滴注（23/12～30/12）。12月29日病人体温升至39.1℃；12月30日出现胸闷、呼吸困难，血气分析PH 7．39，PaC02：47mmHg，PaO2／FiO2=127。行气管插管、机械通气，转入ICU病房。查体：体温40.2℃ ，脉搏97次／分，血压94/59mmHg；神清，双下肺叩浊，可闻及湿啰音；心律齐，无杂音；手术切口无红肿渗出；双上肢肌力2～3级，双下肢肌力0级，胸骨角平面下感觉消失，双侧Babinski征阳性。实验室检查：周围血白细胞15.3×109／L，中性粒细胞0．91，血红蛋白l20 g／L，血小板计数133×109／L；电解质K+：3．8mmol／L，Na+：129mmol／L（每日补充9～27克钠，血清Na+ 波动于125～135mmol/L之间）,C1-99 mmol／L；ALT：l22 mmol／L，AST：540 mmol／L，ALB 28 g／L，CPK4255 U／L，乳酸脱氢酶(LDH)727 U／L。诊断：院内获得性重症肺炎。予以哌拉西林钠/他唑巴坦钠、万古霉素治疗。因病人自主咳痰能力差，间断应用纤维支气管镜吸痰。连续3次血、痰培养均为阴性。1月5日行肺部CT检查（如图3）：双肺多发类圆形密度增高影。1月8日复查肺CT示病变较前加重，血清军团菌抗体(1月8日)：LP3型l：100弱阳性，考虑不除外军团菌感染，改用红霉素（0.6，日两次静滴）、莫西沙星（0.4，日一次静滴）。体温趋于正常，病情逐渐平稳，1月21日复查血清军团菌抗体：LP3型l：400阳性。1月22日再次行肺CT检查（如图4），炎症较前明显吸收，转回骨科病房康复治疗。

                                                                       图  3

                                                                         图  4

        例3：男性，66岁。以“进行性吞咽困难半年”为主诉于2007年3月19日入院。胃镜及病理诊断为食管下段鳞癌。既往吸烟史40余年，每日20支；饮酒史30年，每日半斤。3月26日行食管癌切除、胃食管主动脉弓下吻合术。术后应用头孢吡肟（2.0g，每12小时一次静滴），替硝唑（0.4g,每12小时一次静滴）。3月30日病人出现呼吸困难，体温38.7℃,血气分析：PH 7．38，PaC02：36mmHg，PaO2／FiO2=140；周围血白细胞28.7×109／L，中性粒细胞91.64%， Na+：132mmol／L，C1-99 mmol／L；ALT：56mmol／L，ALP:132mmol／L， T-BiL:46.3 mmol／L。PT15.3s，APTT50.1s。紧急气管插管接呼吸机辅助通气。诊断重症院内获得性肺炎，应用美洛培南（1.0，每12小时一次）、替考拉宁（0.4g，日一次静滴）抗感染治疗。病情不见好转，于4月2日行气管切开术、机械通气，转入ICU病房。双肺CT如图5。痰培养（31/3、1/4、2/4）阴性。4月4日应用莫西沙星（0.4g，日一次静滴）、红霉素（0.6g，日一次静滴）。病人存在低钠血症，Na+波动于128～135（每日补充8～12克Na+）。病情逐渐平稳，4月9日撤机，改为侧管吸氧。4月12日转回胸科病房。军团菌抗体（16/4）LP1（ 1：400）阳性。4月20日复查双肺CT如图6。
以上3例患者具有发热、咳嗽、咳痰、相对缓脉及呼吸困难等临床表现，且转氨酶亦有不同程度升高，伴有低钠血症；胸部X线显示肺部实变影，而且进展迅速。例2间接荧光抗体测定（IFA）前后两次抗体滴度呈4倍以上升高，例1、3单次抗体滴度达到l：400。根据国内1992年制订军团菌肺炎诊断标准(试行) [2],例2患者诊断为嗜肺军团菌肺炎，例1、3为可疑病例。3例患者应用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素治疗有效。
讨论并文献复习
        院内获得性军团菌肺炎（NLP）占院内获得肺炎的0～47% ，病死率约14.8%［3］，需要入ICU的重症病人死亡率高达33%［4］。1990～2007年国内报道NLP病例近40例，多为个案病例分析，资料多不完整；根据中国知识资源总库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）检索结果归纳如下：（见表1）。

表1：CNKI检索1990～2007年国内报道的NLP病例

军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者，原有心肺疾病、全麻手术、糖尿病、肾衰弱 、肿瘤、艾滋病者，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，孕妇、幼儿、透析或器官移植者。本组3例患者均有以上多个易感因素：例1、3均为老年男性，吸烟史，恶性肿瘤，胸部手术且手术创伤大，术中长时间单肺通气；例2为脊髓损伤、四肢瘫痪，长期卧床，有应用激素病史，术后自主咳痰能力差、呼吸肌活动受累（与颈髓损伤相关）。
“腹泻、精神症状、低钠血症、肝功能异常、血尿”等症状在军团菌肺炎较多见［11，12］,但上述临床表现还是缺乏特异性：本文3例患者皆为外科术后病人，胃肠道症状、肝功能异常等亦可能与手术等因素有关；值得注意的是例2和3合并顽固性低钠血症，不易经补钠纠正。军团菌肺炎的影像学一般规律：早期单侧分布的片状肺泡浸润影，随后有肺叶实变，病变累及各个肺叶和双肺野，低免疫宿主或合并其他细菌、真菌感染可见脓肿或空洞形成；约半数病例有胸腔积液。本组3例病人的影像学表现不尽相同：例1、2由于早期未予以恰当抗生素治疗，病变进展迅速，均已累及双肺野；病例3病变以右肺上叶为主，及时应用有效药物治疗，病情迅速得到缓解。
气道分泌物、血、痰或胸腔积液的军团菌培养阳性可作为确诊的依据，但军团菌在一般培养基上不生长，而且绝大多数医院对院内获得性肺炎病人并不常规行军团菌培养（BCYE-α培养基，敏感率80%,特异性100%）。国内大都采用血清抗体检测，但血清抗体4倍升高需2～4周或更长时间；院内获得性重症军团菌肺炎患者病情进展快，且是否早期得到有效治疗和预后密切相关，因此，血清学检验在临床对该病诊治的指导意义有限。LP1型尿抗原检测在欧美应用广泛，可早期诊断LP1型致病的患者（敏感性70%，特异性99%）［13，14］
目前多数指南推荐NLD治疗首选新大环内酯类和氟喹诺酮类药物［15，16，17］，体外试验和动物试验均证实阿齐霉素、氟喹诺酮疗效优于红霉素或克拉霉素［16］。美国胸科学会2005院内获得性肺炎诊治指南中提出，若院内获得性肺炎的患者症状不见好转，且未更换抗生素，常规培养72小时内无病菌生长，应当警惕军团菌肺炎的可能［17］。本组3例虽然多次痰培养结果均为阴性，但由于忽视军团菌感染，仍根据常见致病菌之可能，先后应用抗G-杆菌、G+球菌、抗真菌等药物，症状逐渐加重，直至合并器官功能障碍。转入我科后，及时应用莫西沙星或与红霉素联合治疗，疗效满意。院内获得性军团菌感染在我国报道较少，临床医生对其认识不足，容易延误治疗。A.Gacouin等分析表明，对于重症军团菌肺炎患者而言，入ICU前病程大于5天、需要气管插管上呼吸机者提示预后不良；入ICU后8小时内予以氟喹诺酮类或大环内酯类药物的患者预后多较好［4］。C.H.Heath等也证实延误治疗与病死率正相关［18］。由此可见，若早期应用恰当药物治疗，可缩短病程，减少医疗费用、减轻患者的痛苦，提高救治率。因此当出现下列情况时，应怀疑军团菌肺炎：①怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重；②具有一个或多个易感因素；③无痰或浆液性、血性痰；④广谱抗生素无效，且阴影迅速扩大；⑤普通培养基上无细菌生长等。