1 资料与方法

1.1 一般资料  患者，男，9岁，体重21kg，被玻璃刺伤颈部，于伤后3 h从当地医院转入我院救治。血压95/43mm Hg，心率115次/min，呼吸25次/min。患者意识恍惚，全身皮肤黏膜苍白，瞳孔双侧等大，心肺听诊无异常。右侧颈部青紫肿胀，颈后伤口2 cm长，颈前伤口0.5 cm长，为一贯通伤，呈鲜红色出血。诊断为右侧颈动脉损伤合并失血性休克。

1.2 麻醉方法  患儿进人手术室后，肌肉注射长托宁0.2mg，即行左侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压，同时准备自体血回收机，静脉注射芬太尼0.1mg、维库溴铵4 mg和依托咪酯12mg，面罩吸氧辅助控制呼吸，待患儿肌肉松弛后经口气管内插管，麻醉机控制呼吸，用PCV模式进行机械通气，吸氧浓度100%，吸气压力15~24cmH₂O，呼吸频率20次/min，I：E=1：2，EtCO₂维持25-30mmHg，插管后将头部置冰袋(帽)，维持鼻咽温31～32°C，即行右侧股静脉穿刺置管，间断予咪唑安定、维库溴铵及持续吸入异氟烷维持麻醉。术中连续监测直接动脉血压、心率、心电图、SpO₂、CVP及P_ETCO₂等，间断行动脉血气分析。 取右胸锁乳突肌前切口12 cm长，切开颈阔肌后，见颈前肌群大量淤血。向深层切开甲状舌骨肌，即有鲜红血液喷出，当即予以压迫，血液喷射停止后，开始探查血管时，心率急剧下降至49次/min，血压下降至50/29mmHg，立即停止手术操作并给予阿托品0.3mg和麻黄素10mg，心率和血压缓慢回升，此后持续泵入多巴胺5.0~9.0μg·^.kg^-1·^.min^-1与硝普钠0.5-4.5μg·kg^-1·min^-1维持平均动脉压65-80mmHg。手术共80min，出血量约900m1，尿量1200 m1，输注红细胞8U，冰冻血浆800 m1，佳乐施500 m1，自体血500 m1，生理盐水500m1。术毕血压95/50mmHg，心率120次/min，带管送入ICU，于术后12h后清醒，拔除气管导管，48h后安全返回病房。无中枢神经系统和麻醉并发症。术后2周出院。

2 讨论　

2.1 颈总动脉损伤失血极为凶险，病情危重，为维持血压，减少库血输入，必须建立快速血液回收和再输入的方法，但应注意快速回输易致清洗质量下降而导致肝素过量和术后凝血障碍^[1]。本例在自体血回输前先输入胶体500m1与红细胞4U，这样为自体血清洗赢得时间。

2.2  由于颈总动脉损伤出血量大，严重影响手术暴露，为便于手术操作可能要阻断损伤侧颈总动脉或控制性降压，易引起脑组织缺血缺氧。因此，麻醉的原则主张积极采取脑保护、适当进行控制性降压和全面监测等措施。实施脑保护应注意以下问题：① 目前多主张低浓度异氟醚吸入、麻醉性镇痛药、中效非去极化肌松药联合应用施行平衡麻醉，麻醉诱导要平稳，防止血压过高对术野暴露的不利影响，而低血压可导致脑缺血，使麻醉剂时还应考虑对脑血流量和脑氧耗量的有利作用，使其最大发挥脑保护作用。大量研究证明硫贲妥钠、依托咪酯、异丙酚、小～中剂量芬太尼和咪唑安定对脑保护有利。小～中剂量的芬太尼因镇痛作用强、维持时间长、术后躁动少，可避免血流动力学大幅度波动，术后又无严重呼吸抑制，避免了控制呼吸所致的胸内和颈内压升高，对脑血液回流无影响；吸入麻醉以1％异氟醚比较合适。由于安氟醚增加脑循环血量，减少缺血区的血流，最好避免单纯使用，本例麻醉诱导选用中剂量的芬太尼、依托咪酯及维库溴胺，整个诱导过程平稳。② 必要时过度通气，维持稍低P_ETC0₂，维持在25-30 mmHg，以防脑内窃血，并能有效降低颅内压。③采取控制性浅低温(33-35°C)，并以头部为重点，可降低脑耗氧量(CERO₂)，并降低缺血后各种有害物质的产生，延长颈动脉血流阻断时间，减少术后脑组织缺氧性损害，过低则易发生心律失常和循环骤停。本例在插管后将头部置冰袋(帽)，维持鼻咽温31～32°C，术后未发生中枢神经系统缺氧性后遗症。④在进行吻合血管时，可提高血压10～20mmHg，以增加脑部血流量，减少术后脑部并发症的发生。

2.3 控制性降压问题  控制性降压的目的，首先是避免血压过高、增加脑缺血区的血流量(脑缺血区血管失去自主调节能力而扩张) 防止该区血管破裂，维持正常的脑血流量（CBF）；其次是减少大失血，有利于手术实施。目前公认正常体温病人，控制平均动脉压(MAP)的安全低限为50-55mmHg，此范围内CBF的自身调节能力仍能保持^[1]。本例持续泵入多巴胺与硝普钠维持平均动脉压60-75mmHg，即能保持CBF又有利于术野的暴露。

2.4 预防颈动脉窦反射  颈总动脉手术术野暴露十分关键，加上探查和牵拉，常常刺激颈动脉窦而引起窦弓反射，表现为血压下降，脉压变窄，心动徐缓和脑血流减少，麻醉医师和术者均应注意。本例因手术探查和牵拉血管时，机械刺激颈动脉窦而引起反射，发生血压下降和脉搏减慢，血压由95/43mmHg降至50/29mmHg，脉搏由115次/min减至49次/min，持续约3min，经暂停手术，加快输液和静注阿托品0.3mg及麻黄素10mg后才恢复，此外，同时用1%利多卡因在颈动脉窦区域行局部浸润麻醉也是有益的，必要时调控麻醉深度才能保证手术顺利进行和病人的安全。

参考文献

[1] 蒋建渝. 主编. 临床麻醉学理论与实践M. 北京: 清华大学出版社, 2006, 400 -415.