结　果
见表１。
　　　表 1 7 例产妇CSE术后神经损伤及其预后（18个月观察结果）

基本恢复：可步行走路，但一侧踝关节功能未恢复，
未恢复　：下肢功能未恢复，不能步行走路，
* 3个月未恢复，病人投诉，失去联系，
† 短暂神经症状群（神经功能不全综合征）（TNS），进针有异感，
（ 病例经追踪观察时间：至18 个月。全部病例经CT，MRI 检查未见脊髓及硬膜外异常征）。
讨 论
        CSEＡ技术始于80 年代初 ( 1 ), , 由于针内针的研制与临床应用的优越性,使CSE技术得于在世界范围内临床迅速推广与普及应用 。90 年代中期，这项技术进入我国, 其优越性很快被接受,并迅速普及应用于下腹部, 剖宫产术及下肢手术的常规麻醉。尽管CSEA 比单纯硬外腔阻滞麻醉优点很多，但仍存在一定问题与并发症己有报道，；例如 神经缺血(2 )，硬膜外导管及脊麻针损伤脊神经 ( 3 ), 心跳骤停( 4 ) , 脑膜炎 ( 5), 不能解释的神经损伤(unexplained neurological damage) (6 ) 等; . 另方面, 过去较多注意报道局麻药物的全身毒性反应, 对局麻药的直接神经毒性损害报道亦不一致。從一项临床调查资料显示，局部麻醉发生严重神经毒性损伤的比率以脊麻为多，如表 2。
表2. 与各种局部麻有关的严重并发症与发生率( 7 ),

       然而，有关CSEA 剖宫产术后的严重神经损害（瘫痪）发生率报道更少。国内未见有报道，亦无多中心的调查研究，真正的发生率实际有多少？无数据显示。 国外一项调查( 2 ) CSEA 剖宫产的神经损害并发症发生率为0.25% (Plaat and Collis，2002年调查6700 例剖宫产术的结果), 其他报道多见是马尾综合征(Cauda Equina Symndrome)或短暂神经症状群( Transient Neurologic Symptoms , TNS); 发生原因主要认为与麻醉操作或直接（针或硬外导管）损伤有关 ( 8- 11) ，甚至，硬膜外操作或置入导管或脊麻进针过程有异感者 8 – 10% ; 少数可有MRI 显示脊髓局部损伤的炎症或出血征(12 )；而Rawal ( 13 ) 认为 改良Tuohy 针内针尖未端背侧孔为腰穿Tuohy 针通过, 末端为铅笔尖形, 穿破硬膜及注药时，几乎不可能直刺伤脊神经；导管通过腰麻针孔进入蛛膜下腔几乎不可能。
         本文报道7例CSE麻醉剖宫产术, 发生不同程度神经损害, 其中5例严重脊神经损害致双下肢瘫痪, 其原因值得探讨与讨论。 5例术后出现神经损害后均有 MRI检查, 未见脊髓神经炎症,水肿或硬膜外腔血肿等直接损伤征; 脊麻穿刺部位均是选择L2-3 椎间隙, 难于用“直接损伤脊髓”而解释。
有关脊麻（包括 硬外麻）导致神经损伤原因及机制仍未能完全明了，可能与多方面因素有关(14 )。本组病例的神经并发症，高度考虑与高浓度布比卡因的神经毒性作用有密切关系。因为布比卡因的全身毒性已有定论(15，16 )。 实验 研究(17 ) 表明, 局麻药利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等 可引起鸡胚脊髓背根神经节细胞（dorsal root ganglion neurons，DRG）发育中的锥体细胞发生程序化变化/萎缩（growth cone collapse)，局麻药的毒性作用主要发生于神经细胞与局麻药接触的早期阶段（induced neuronal toxicity are initiated by exposure ）, 局麻药移除后，药物作用仍持续; 局麻药浓度越高神经细胞受其毒性损伤机会越大；国内熊利泽等研究(18 )应用參附（液）可解除高浓度布比卡因对培育的大鼠脊髓神经细胞毒性，而有保护作用。
        此外 研究发现(19 )高浓度局麻药长时间作用于神经细胞，可升高细胞内钙离子浓度 (Ca2+cyt ), 改变神经膜的稳定性及持续升高Ca2+cyt ；2.5% Lidocaine 可升高 Ca2+cyt 至毒性水平； 0.75% 布比卡因也可在几分钟(5 min) 内使神经细胞的内稳定状态改变, 使神经元胞浆内Na+, Ca+2 通道阻滞, 神经元功能受损等改变。Philip J等(20 ) 双盲随机对照试验, 发现产妇脊麻剖宫产术, TNS 发生率0 %-8% , 产后输卵管结扎术3 %, 与妊娠产妇的神经根（脊髓）对局麻药敏感性比正常人增加,及妊娠期内分泌，神经生理，体态改变等有关。
       从上述资料启示，可能减少CSEA剖宫产术后的神经损伤并发症，如下几点值得考虑 ：（1）应高度重视脊麻（CSEA）后神经并发症的可能性与风险性, （2）严格麻醉适应征， 操作过程中避免致直接损伤害脊神经；（3）不用高浓度（0.75%）布比卡因, 改用0.5%布比卡因, 小剂量局麻药（6∽7mg）以策安全；（符合“ 没有安全的药物，只有安全的药量”=There is not safe drug, Only safe doses ）( Yaksh LY, Allen JW, )(4) 注入麻药速度；也是值得商讨的问题, 因为注药速度大幔, 可能形成高浓度局麻药聚集于相应的脊神经细胞周围, 可能增加麻药与神经细胞接触时间及增加受毒性损伤机会。本组病例注入麻药速度多是较幔 (25~ 30 秒), 如果注药速缩短些 ( < 15 秒 )可能有利于麻药稀释与扩散，而减少高浓度局麻药对神经损伤, (5) 不适宜加入高渗(10%)葡萄糖液, 肾上腺等麻药；高渗葡萄糖液,肾上腺素等，这些药物虽无直接神经毒性, 但可增加神经损伤危险, 偶见有加入阿片类药物.致神经损伤的报道 (21-22) ；如果选用低浓度（0.5%）布比卡因或罗哌卡因（允许鞘内应用的产品）安全性更高。
         有关发生神经损伤/毒性损伤的处理：应与相应科室合作处理, 例如 (1`). 力争快排除脊髓/ 硬膜外腔血肿, 排除蛛网膜下腔及神经根直接损伤之可能性, 及时检查 CT / MRI ，如有血肿及时手术处理, 有利于及早恢复...(2) 及早期应用皮质激素, 脱水利尿, 消炎(NSAIDs ) 等治疗, 以尽快消除水肿, 减少缺血后血管渗出, (3) .多种神经营养药物. 例如: 神经节苷脂,神经妥乐平等，(4) 后期康复治疗 。有报道应用纳洛酮(Naloxan)治疗(23 ). 纳洛酮有抑止制神经小胶质细胞活性及炎症介质产生. 显著降低 NO, TNF-α , IL-β, 自由基,花生烯酸等神经毒性作用. 但需进–步临床证实.。
        结论：综上所述，CSEA应用于剖宫产术局麻药物布比卡因的神经毒性及致脊神经损伤可能性应于高度重视，避免应用高浓度（0.75%）布比卡因, 改用 0.5% 浓度（非剖宫产术亦如此） 小剂量( < 7 mg), 以及控制注药速度(〈 15 秒)等措施 尽可能减少神经毒性损伤及付作用的发生；及时与有效的治疗神经损害有恢复的可能性。